В последнее десятилетие неуклонно растет число хирургических вмешательств на внутренних половых органах. Несмотря на то что 30% из них составляют органосохраняющие операции, клиницисты
в повседневной практике постоянно наблюдают пациенток, у которых после хирургического лечения отмечаются определенные функциональные сдвиги в репродуктивной системе даже при отсутствии каких-либо непосредственных и отдаленных послеоперационных осложнений [2, 12, 14]. Наряду с развитием спаечного процесса, изменениями в иммунной системе, хроническим воспалительным процессом страдают показатели гормонального гомеостаза. Изменения в гормональной системе приводят к нарушению менструальной и овуляторной функций, что способствует развитию эндометриоза, миомы матки, гиперпластических процессов в эндометрии, возникновению поликистозных яичников, создает условия для формирования метаболического синдрома.
По данным многих авторов [7, 8, 10], без восстановительного лечения повторная внематочная беременность возникает у 3,7–5,8% пациенток, вторичное бесплодие наступает у каждой
десятой пациентки (9,8–12,5%). После односторонней тубэктомии у 35% женщин наблюдается нарушение менструального цикла. Наиболее выраженные изменения гормонального гомеостаза наблюдаются у пациенток, оперированных по поводу гнойных тубовариальных образований (57,7%) и доброкачественных образований яичников (44,4%) [4]. Отмечается также прогрессивное увеличение гормональных нарушений у женщин после консервативной миомэктомии (97%) [6], трубной беременности (78%) [4].
Приведенные данные лишний раз подтверждают, что удаление части или всего органа репродуктивной системы неизбежно отражается на функциональном состоянии гипоталамогипофизарной системы. Рост числа оперированных гинекологических больных диктует необходимость разработки и внедрения программ, направленных на реабилитацию репродуктивного здоровья и качества жизни этих пациенток.
Целью настоящего исследования явилось изучение нарушений гормонального гомеостаза
после гинекологических операций.
Материал и методы исследования
В рамках исследования по данной проблеме были обследованы 106 женщин в возрасте от 18
до 37 лет после различных гинекологических операций, которые осуществлялись лапаротомическим и лапароскопическим доступами. Обследованные женщины были разделены на 3 группы: 1-я группа — 35 пациенток, оперированных по поводу внематочной беременности в объеме тубэктомии; 2-я группа — 40 пациенток, оперированных по поводу кисты яичника в объеме резекции яичника; 3-я группа — 31 пациентка с диагнозом миома матки, которым была произведена консервативная миомэктомия. Всем женщинам провели полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включавшее ультразвуковое исследование молочных желез, ультразвуковое триплексное сканирование вен нижних конечностей, оценку показателей гемостаза. Пациенткам провели исследование состояния гипотоламо-гипофизарно-яичниковой системы на основании определения секреции гонадотропных и стероидных гормонов иммуноферментным методом в лаборатории ГНЦ лазерной медицины Минздравсоцразвития России. Забор крови из локтевой вены осуществляли до операции, на 1-е , 3-и , 7-е сут и через 1 мес после операции. С 7 суток пациентки получали комбинированные оральные контрацептивы (новинет, регулон, линдинет). При изучении анамнеза обращали особое внимание на возраст, наследственность, перенесенные заболевания и сопутствующие экстрагенитальные заболевания. Среди обследуемых пациенток 54 женщины были прооперированы в экстренном порядке, 52 – в плановом. В исследование были включены пациентки, у которых кровопотеря во время операции не превышала 1000 мл, чтобы исключить возможные изменения в системе гемостаза. Возраст пациенток 1-й группы составлял от 19 до 35 лет (средний возраст 27,0±7,0 лет), во 2-й группе – 21–32 года (26,1±5,3 года), в 3-й группе – 30–35 лет (32,2±2,1 года). Большинство пациенток были в возрасте 23–30 лет и сохранение детородной функции для них имело исключительно большое значение.
Возраст наступления менархе у обследованных больных колебался от 10 до 16 лет (13,2±3,1 года),
при этом средний возраст наступления менархе по группам достоверно не отличался.
При изучении акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток с внематочной беременностью было выявлено, что их средний возраст к началу половой жизни составил 16,9±0,2 года; настоящая трубная беременность была первой беременностью у 8 (22,8%) пациенток; из 35 больных 19 (54,2%) были заинтересованы в беременности; у 48,5 % пациенток имелись хронические воспалительные заболевания органов малого таза, причем инфекции, передающиеся половым путем в анамнезе отмечались у 17 (48,5%) пациенток; из 35 пациенток с диагнозом внематочная беременность 13 (37%) в прошлом перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза; у 5 (14,2%) пациенток в анамнезе была тубэктомия по поводу внематочной беременности; у 12 (34,2%) пациенток в анамнезе беременность закончилась своевременными родами.
При изучении акушерско-гинекологического анамнеза у 40 пациенток с диагнозом киста яичника обнаружено, что эндометриоидные кисты яичника были у 21 (52,5%) больной, кисты желтого тела –
у 9 (22,5%), фолликулярные кисты – у 10 (25%); нарушения менструального цикла в анамнезе
у 12 (30%); у 55,9% больных беременность закончилась медицинским абортом; у 16 (40%) пациенток в прошлом беременность закончилась своевременными родами; воспалительные заболевания органов малого таза наблюдались только у 6 (17%) пациенток; резекция яичника по поводу ретенционного образования была у 3.
При изучении акушерско-гинекологического анамнеза больных с диагнозом миома матки выявлено, что большинство (58%) из них отмечали гиперполименорею при регулярном менструальном цикле. Обращает на себя внимание большой удельный вес бесплодия (46%) в структуре гинекологической патологии у пациенток данной группы, причем вторичное бесплодие встречалось чаще первичного в 2 раза; 35,4% пациенток на момент обследования еще не выполнили репродуктивную функцию; у 21 (68%) пациентки миома матки встречалась как монозаболевание, во всех остальных случаях сочеталась с аденомиозом; 3 пациентки были ранее оперированы в объеме резекции яичника по поводу эндометриоидной кисты яичника.
Результаты исследования и обсуждение
Исследование гормонального профиля у пациенток после оперативного лечения внематочной
беременности
Полученные данные сравнивали с показателями здоровых беременных женщин. Через 1 мес после оперативного лечения исследование проводили пациенткам в 1-ю фазу менструального цикла.
На рис. 1а представлены результаты исследования концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови до и после оперативного лечения трубной беременности. У пациенток с трубной беременностью уровень ФСГ до операции находился в пределах нормы для беременных. В 1-е сут после тубэктомии уровень ФСГ в сыворотке крови значимо не изменился. Начиная с третьих сут показатели ФСГ возрастали и к седьмым сут средний уровень ФСГ составил 5,4±1,2 мкМе/мл. Через 1 мес после операции только у 43% пациенток концентрация ФСГ была в пределах нормы. У остальных наблюдался повышенный уровень ФСГ в сыворотке крови, средний показатель ФСГ составил 13,6±1,4 мкМЕ/мл (норма 2,5–10,2 мкМЕ/мл). Проведенные нами исследования выявили повышенный уровень ФСГ у 57% больных через 1 мес после операции, однако в исследованиях других авторов [4, 10] были получены нормальные показатели уровня ФСГ в сыворотке крови.
Рисунок 1. Гормональный профиль пациенток после оперативного лечения внематочной беременности.
Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) у пациенток с трубной беременностью до операции находился в пределах нормы для беременных (рис. 1б). На 1-е, 3-и, 7-е сут после операции значимых изменений концентрации ЛГ не наблюдалось. Через 1 мес после операции у 32% пациенток концентрация в крови ЛГ соответствовала норме, остальные пациентки имели повышенный уровень ЛГ, среднее значение составило 13,4±1,5 мкМе/мл (норма 1,9–12,5 мкМе/мл). Таким образом, у 68% больных после тубэктомии был выявлен повышенный
уровень ЛГ в сыворотке крови, однако его показатели незначительно превышали показатели
верхней границы нормы.
У пациенток с трубной беременностью до операции показатели прогестерона были в пределах 1,4–22,7 нг/мл (рис. 1в). На 1-е сут после тубэктомии наблюдалось снижение уровня
прогестерона в среднем на 40–44% относительно показателей до операции (в пределах 0,9–
4,7 нг/мл). В результатах исследования на 1-е, 3-и, 7-е сут после операции уровень прогестерона
постоянно снижался, и к седьмым сут его среднее значение составило 1,6±0,8 нг/мл. Через 1 мес
после операции уровень прогестерона у большинства пациенток (80%) находился в пределах
нормы, среднее значение было 0,9±0,5 нг/мл (норма 0,15–1,4 нг/мл), у 7 (20%) пациенток уровень прогестерона был ниже нормы и находился в пределах 0,08±0,02 нг/мл. Многие авторы [3,
13, 15] отмечали выраженную прогестеронемию у данной категории больных.
Уровень эстрадиола у абсолютного большинства пациенток с трубной беременностью до операции
находился на верхней границе нормы и составлял в среднем 261,26±12,3 пкг/мл (рис. 1г). В первые сут после оперативного лечения по поводу трубной беременности эстрадиол резко снизился на 70–76% и оставался в пределах 40–126 пкг/мл, на 3 сут было зарегистрировано максимальное снижение (0,05–90 пкг/мл). На 7-е сут появилась тенденция к восстановлению уровня эстрадиола в сыворотке крови, но не более чем на 1% по сравнению с третьими сут. Через 1 мес после операции уровень эстрадиола у 83% пациенток находился в пределах нормы, среднее значение составляло 67,3±1,2 пкг/мл (норма 11–69 пкг/мл). У 4 (12%) пациенток концентрация эстрадиола в сыворотке крови превышала норму и находилась в пределах 71–84 пкг/мл. У 2 (6%) пациенток уровень гормона был ниже нормы, среднее значение составило 9,5±1,1 пкг/мл.
Уровень тестостерона до операции у 30% пациенток с трубной беременностью был на верхней границе нормы, у остальных превышал ее и находился в пределах 78–196 нг/мл (норма 14–78 нг/дл) (рис. 1д). В первые сут после операции уровень тестостерона снизился в среднем на 50–57% (41–110 нг/мл), к третьим сут тестостерон достигал нормальных показателей, но уже к 7-м сут отмечался значительный рост этого показателя на 30–35% по сравнению с третьими сут. Через 1 мес после операции уровень тестостерона у большинства пациенток (94%) находился в пределах нормы, средний показатель составлял 76±3,4 нг/дл (норма 14–78 нг/дл), у 2 (6%) пациенток показатель гормона превышал нормальные значения и находился в пределах 86–92 нг/дл.
Исследование гормонального профиля у пациенток после оперативного лечения кисты яичника
Исследование гормонального профиля в ближайший послеоперационный период проводили
пациенткам, большинство из которых были прооперированы и обследованы во 2-ю фазу менструального цикла. Сравнительный анализ проводили с показателями здоровых женщин. Через
1 мес после оперативного лечения исследовали пациенток в 1-ю фазу менструального цикла.
Рисунок 2. Исследование гормонального профиля у пациенток после оперативного лечения кисты яичника.
На рис. 2а представлены результаты исследования концентрации ФСГ. Уровень ФСГ до операции у пациенток с кистой яичника находился в пределах нормы.
В 1-е сут после операции уровень ФСГ увеличился на 50%, среднее значение составило 7,2±1,2 мкМе/мл. На 3-и и 7-е сут после резекции яичника наблюдалось постепенное незначительное снижение уровня ФСГ. Через 1 мес после операции у 38% пациенток уровень ФСГ находился в пределах нормы, у остальных он был повышен, средний показатель составил 21,7±1,2 мкМе/мл (норма 2,5–10,2 мкМе/мл). Наши данные согласуются с данными других исследователей [1,17], изучавших гормональный статус у больных доброкачественными опухолями яичников. В то же время, по другим данным [4], установлено, что у 35% обследованных женщин содержание ФСГ в плазме крови было снижено по сравнению с группой здоровых женщин, у 48% оно соответствовало таковому здоровых женщин, а у 17% в несколько раз превышало норму.
Исходные показатели уровня ЛГ у пациенток, оперированных по поводу кисты яичника, находились в пределах 3,8–10,4 мкМе/мл (рис. 2б). В 1-е и 3-и сут показатели уровня ЛГ не претерпевали существенных изменений. На 7-е сут после резекции яичника уровень ЛГ был выше исходных значений, и средний показатель составил 10,8±2,1 мкМе/мл. Через 1 мес после операции у большинства пациенток (83%) показатель концентрации ЛГ в крови находился в пределах нормы и составил 12,1±0,8 мкМе/мл (норма 1,9–12,5 мкМе/мл ). У 7 (17%) пациенток наблюдалось повышение уровня гормона по сравнению с показателями здоровых женщин в пределах 15,8±2,3 мкМе/мл. Данные согласуются с результатами коллег [17], отмечавших нормальные показатели уровня ЛГ через 1 мес после операции. По данным других авторов [9], у 66,4% обследованных больных показатель ЛГ не достигал уровня здоровых женщин. По результатам еще одного исследователя [11], наблюдалось достоверное повышение уровня ЛГ через 1 мес после операции у 73% пациенток.
Прогестерон у пациенток с кистами яичников до операции соответствовал показателям здоровых женщин (3,34–25,56 нг/мл ). В 1-е сут после операции в объеме резекции яичника наблюдалось резкое снижение концентрации прогестерона на 80–85% в пределах 1,2–3,7 нг/мл (рис. 2в). В течение 3–7 сут не наблюдалось тенденции к восстановлению. Через 1 мес после операции уровень прогестерона в сыворотке крови у большинства пациенток (85%) находился в пределах 0,07±0,03 нг/мл, что было ниже показателей здоровых женщин (норма 0,15–1,4 нг/мл). Такие же данные были получены и другими исследователями [3, 5, 9, 17], отмечавшими относительную прогестеронемию, так как исходный уровень прогестерона в их исследованиях снизился более чем в 3 раза.
Эстрадиол в сыворотке крови до операции по поводу кисты яичника находился в пределах
220–368 пкг/мл (рис. 2г). В 1-е, 3-и сут после операции наблюдалось снижение его уровня на 80–83% (32–85 пкг/мл). На 7-е сут концентрация эстрадиола в сыворотке крови существенно не изменилась. Через 1 мес после операции уровень эстрадиола у 87% пациенток находился ниже границы нормы, среднее значение составило 7,5±1,6 пкг/мл (норма 11–69 пкг/мл). У остальных пациенток концентрация гормона соответствовала норме. В исследованиях других авторов получены разнонаправленные результаты исследования этого гормона. По данным одного исследователя [17], в 8,9% случаев наблюдалась гиперэстрогенемия, в 42,2% – гипоэстрогенемия, по данным другого [3], выявлена гипоэстрогенемия.
Показатели тестостерона у пациенток с кистой яичника до операции находились в пределах нормы (рис. 2д). В 1-е, 3-и сут после операции уровень тестостерона снизился на 30%, средний показатель составлял 59,9±1,3 нг/дл. По результатам исследования, на 7-е сут показатели тестостерона значимо не изменялись. Через 1 мес после операции средний показатель концентрации тестостерона в сыворотке крови находился в пределах нормы и составлял 72,5±2,1 нг/дл (норма 14–78 нг/дл), что совпадает с результатами других исследователей [3], однако в некоторых работах [17] отмечалась гиперандрогенемия в 33,3% наблюдений.
Исследование гормонального профиля у пациенток после оперативного лечения миомы матки
Все пациентки данной группы были прооперированны и обследованы в плановом порядке в I-ю фазу менструального цикла, сравнительный анализ осуществлялся с показателями здоровых женщин. Через 1 мес после оперативного лечения исследование проводили в I-ю фазу менструального цикла.
Рисунок 3. Гормональный профиль пациенток после оперативного лечения миомы матки.
У пациенток с миомой матки до операции уровень ФСГ был в пределах нормы (рис. 3а). В 1-е сут после операции уровень ФСГ вырос на 67%, среднее значение составило 11,2±1,1 мкМе/мл (норма 2,5–10,2 мкМе/мл). Начиная с третьих сут, наметилась тенденция к снижению концентрации гормона в сыворотке крови, а к 7-м сут уровень ФСГ снизился на 34% относительно первых сут (среднее значение составляло 7,4±1,2 мкМе/мл). Через 1 мес после операции концентрация ФСГ в сыворотке крови была в пределах нормы, среднее значение составило 8,2±1,2 мкМе/мл (норма 2,5–10,2 мкМе/мл).
До операции ЛГ у пациенток с миомой матки находился в пределах 3,5–7,5 мкМе/мл (рис. 3б). В 1-е, 3-и сут после операции показатели ЛГ не претерпевали существенных изменений. На 7-е сут наметилась тенденция к возрастанию уровня гормона, средний показатель ЛГ составил 7,5±1,6 мкМе/мл. Через 1 мес после операции уровень гормона находился в пределах 6,4±1,4 мкМе/мл (норма 1,9–12,5 мкМе/мл). Таким образом, исследование гипофизарных гормонов не выявило выраженных изменений не только в уровне концентрации ФСГ, но и ЛГ, что подтверждается в исследованиях других авторов [3, 16].
В группе пациенток, оперированных по поводу миомы матки, прогестерон находился в пределах
0,6–1,4 нг/мл (норма 0,15–1,40 нг/мл) без какойлибо значимой тенденции до 7 сут, средний показатель составил 0,86±0,15 нг/мл (рис. 3в). Через 1 мес после операции уровень прогестерона оставался без изменений. Мы не наблюдали значительных изменений уровня концентрации прогестерона у больных после консервативной миомэктомии, однако в работах других исследователей [3, 16] отмечается значительное снижение концентрации прогестерона в сыворотке крови по сравнению с показателями здоровых женщин.
Эстрадиол у пациенток с миомой матки до операции и в первые 7 сут после операции находился в пределах нормы (11–69 пкг/мл) и не имел значимых изменений (рис. 3г). Через 1 мес после операции уровень эстрадиола также оставался в пределах нормы (норма 11–69 пкг/мл).
Исходный уровень тестостерона у пациенток с миомой матки соответствовал показателям здоровых женщин (норма 14–78 нг/дл) (рис. 3д). С первых сут после консервативной миомэктомии уровень тестостерона снижался, а к 7-м сут он достиг среднего уровня 20,7±2,3 нг/мл. Через 1 мес после
консервативной миомэктомии показатели тестостерона находились в пределах нормы.
Таким образом, у всех пациенток наблюдались нарушения гормонального гомеостаза как на уровне гипофизарных, так и яичниковых гормонов после оперативного лечения (тубэктомии, резекции яичника, консервативной миомэктомии). Выявленные изменения в равной степени отмечались как непосредственно, так и через 1 мес после операции. У большинства пациенток через 1 мес после оперативного лечения наблюдалось отсутствие восстановления гормонального гомеостаза до нормальных значений.
Наиболее значительные изменения наблюдались в группе пациенток после резекции яичника, что, по-видимому, связано с удалением овариальной ткани и агрессивном хирургическом воздействии на стероидогенез. Изменения уровня тестостерона в сыворотке крови у пациенток после операции были менее выраженными, что, вероятно, связано с его внегонадным синтезом. Через 1 мес после операции только у 10% больных показатели гормонального гомеостаза находились в пределах нормы.
У пациенток, оперированных по поводу внематочной беременности, в первые 7 сут и через 1 мес после операции отмечались значительные колебания содержания ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона в сыворотке крови. У всех больных изменения уровней перечисленных гормонов имели однонаправленный характер. Важно отметить, что через 1 мес после операции только у 20% пациенток показатели гормонального гомеостаза находились в пределах нормы.
У больных после консервативной миомэктомии отмечались менее значительные колебания гипофизарных и яичниковых гормонов как до, так и после оперативного лечения, что, повидимому, связано с наименьшим воздействием на фолликулярный аппарат.
С учетом степени выявленных гормональных изменений у пациенток после оперативного лечения по поводу трубной беременности, кисты яичника, миомы матки возникает необходимость проведения адекватных коррекционно-реабилитационных мероприятий с использованием комбинированных оральных контрацептивов, направленных на восстановление менструальной и репродуктивной функций.
