В современной литературе обсуждается сходство между гестозом и синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) [7, 10, 12]. Развитие ССВО всегда сопровождается выраженными изменениями в системе крови, в том числе эритроне [10]. При длительном течении гестоза развивается анемия сложного генеза, ключевыми моментами патогенеза которой являются активация свободно-радикальных реакций, дефицит энергопродукции, метаболическая дисфункция, цитокиновый каскад, супрессия эритропоэза, нарушение продукции эритропоэтина и снижение чувствительности эритроидных прекурсов к его действию, гемолиз эритроцитов и перераспределение железа [4–8].
Проблема оценки состояния кроветворной системы приобретает несомненную научную
ценность. При сравнительном благополучии отдельных гематологических показателей неблагоприятные тенденции могут быть выявлены с помощью интегральных показателей периферической крови [11]. Данные показатели широко используются в последние десятилетия в авиакосмической и экологической медицине для оценки состояния кроветворной системы организма [11]. Изучение состояния периферической крови и обмена железа, течения гестационного процесса у беременных с анемией и гестозом проводится впервые и представляет несомненный клинический интерес.
Цель исследования: изучить показатели периферической крови, исходы беременности и родов при гестозе и анемии.
Материал и методы исследования
Обследованы 55 беременных (35 пациенток с гестозом и анемией и 20 женщин с нормальным течением беременности). Основную группу составили 35 беременных с анемией, появившейся на сроке 28,19±0,35 нед гестации на фоне развившегося гестоза. В зависимости от степени тяжести гестоза основная группа подразделена на 1-ю подгруппу (гестоз легкой степени, n=16) и 2-ю подгруппу (гестоз средней степени, n=19). Степень тяжести гестоза определялась по шкале Г.М. Савельевой [1]. Критериями включения в основную группу были: наличие гестоза, гемоглобин ниже 110 г/л, цветовой показатель выше 0,85, средний объем эритроцитов (MCV)
выше 80 мкм3, среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) выше 27 пг, ферритин более
12,5 мкг/л. Критерием исключения служила железодефицитная анемия с терапией препаратами железа. Средний возраст пациенток основной группы составил 24,17±0,84 года. В контрольную
группу были включены 20 женщин с нормальной беременностью, средний возраст беременных
составил 24,35±0,98 года. Обследование проведено на сроке 28 нед и в динамике беременности –
через 1 мес, а также на 2–3-и сут послеродового периода.
Гематологические исследования включали определение концентрации гемоглобина, числа
эритроцитов и ретикулоцитов, гематокрита, среднего диаметра эритроцитов, СОЭ, подсчет
числа лейкоцитов и тромбоцитов общепринятыми методами. Дополнительно рассчитывали цветовой показатель, MCV, MCH, среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (MCHC), среднюю толщину эритроцитов, индекс лейкоцитарной интоксикации (ЛИИ) Кальф-Калифа. Время свертывания крови определяли по Сухареву. По номограммам [2] рассчитывали интегральный коэффициент ухудшения крови (ИКУК) и энтропию лейкоцитарной формулы крови (ЭЛФК) [11]. ЭЛФК выражает меру перераспределения элементов в лейкоформуле по сравнению с нормой. ИКУК – средняя геометрическая из коэффициентов 10 показателей крови (лейкоциты, гемоглобин, эритроциты, СОЭ, лейкоформула) [11]. Сывороточное железо определяли колориметрическим методом с хромогеном (Randox, United Kingdom), ферритин – с помощью усиленного частицами иммунотурбидиметрического теста DiaSys (Germany). Потребление глюкозы эритроцитами определяли по методу W. Lutz (1977), кислотную устойчивость эритроцитов – по методу И.И. Гительзона и И.А. Терскова (1959).
Морфометрические характеристики фетоплацентарного комплекса, допплерометрические
параметры кровотока оценивали на приборах «Sonoace Pico Cart» и «Sonoace 8800» (Medison,
Южная Корея), кардиомониторирование проводили с использованием монитора акушерского компьютерного МАК-01-«Ч» «Кроха» (Россия). Состояние новорожденных при рождении оценивали по шкале Апгар.
Все статистические расчеты были выполнены с помощью пакетов программ: SPSS 12.1,
Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof.
Результаты исследования и обсуждение
На момент включения в основную группу у всех беременных с анемией (ГА) был зарегистрирован гестоз легкой степени, выявленный на сроке 25,14±0,32 нед гестации. Пациентки получали адекватную терапию гестоза по общепринятой схеме [1] в зависимости от степени тяжести, клинических проявлений и сопутствующей соматической патологии. В дальнейшем гестоз легкой
степени тяжести сохранился у 45,7% пациенток с ГА, гестоз средней степени был выявлен
у 54,3% беременных. Гестоза тяжелой степени у обследованных женщин не было. При изучении фетоплацентарного комплекса выраженные проявления гипоксии плода в виде синдрома задержки его развития (СЗРП) асимметричной формы выявлены у 45,7% женщин, СЗРП 1-ой степени зарегистрирован у 40,0% беременных, 2-ой – у 25,7%.
Самопроизвольные роды произошли у 65,7% женщин основной группы и 100% контрольной.
У 77,1% рожениц с ГА и 40,0% с физиологическим течением беременности в родах возникли
осложнения (р<0,006). Выявлены статистически значимые отличия в частоте развития аномалий родовой деятельности (45,7 и 20% соответственно, р<0,03), несвоевременного излития вод
(51,4 и 25%, р<0,03), материнского травматизма (22,9 и 5%, р<0,05), преждевременных родов (8,6 и 0%, р<0,05). Кровопотеря в родах через естественные родовые пути в основной группе (236,96±16,70 мл) оказалась выше, чем в контрольной (180,00±5,62 мл, р<0,001). Частота оперативного родоразрешения (34,3%) у беременных с ГА была также достоверно больше, чем в контрольной группе (0).
Оценки по шкале Апгар на 1-ой (7,31±0,13 балла) и 5-ой (7,90±0,10 балла) мин, масса (3227,71±103,00 г) и рост (50,10±0,51 см) новорожденных от матерей с ГА оказались достоверно меньше аналогичных параметров детей контрольной группы (8,02±0,16, 8,53±0,14 балла, 3418,22±173,80 г, 52,13±0,38 см соответственно).
Выявлена достоверная связь между наличием гестоза средней степени тяжести и частотой
рождения детей с задержкой внутриутробного развития (р<0,015). Оценки состояния плодов
от матерей с ГА по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой мин оказались достоверно меньше, чем в контрольной группе.
Мы изучили корреляционные связи степени тяжести гестоза с другими акушерскими осложнениями.
Положительные корреляционные связи выявлены с патологией беременности и родов: СЗРП (r=0,217,
р<0,02), угроза прерывания беременности (r=0,230, р<0,01); объем кровопотери (r=0,297, р<0,001); задержка внутриутробного развития (r=0,246, р<0,005). Отрицательные корреляционные связи обнаружены с функциональными характеристиками новорожденного: оценка по шкале Апгар на 1-ой (r=-0,202, р<0,03) и 5-ой (r=-0,175, р<0,05) мин.
По данным литературы. у пациенток с гестозом зарегистрирована высокая частота осложнений
беременности и родов [1, 9]. Для гестоза, преждевременных родов, плацентарной недостаточности,
перинатального поражения плода и новорожденного описаны однотипные изменения, характерные
для ССВО: цитокиновый каскад, активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), эндогенная
интоксикация [4, 5, 7, 9, 12]. Результаты нашего исследования, выявленные нами корреляционные связи между указанными акушерскими осложнениями, подтверждают мнение авторов о сходных механизмах их развития [1, 8].
Осложнения послеродового периода (эндометрит) были выявлены у 3 (8,6%) родильниц основной группы. Аналогичных случаев не было в контрольной группе (р<0,05). Результаты нашего исследования подтверждаются данными литературы о высокой частоте гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у пациенток с гестозом [6, 9].
На момент включения в основную группу анемия легкой степени была зарегистрирована у 97,1%
беременных, средней – у 2,9%, случаев анемии тяжелой степени не было. При изучении красной крови у беременных с ГА (таблица 1) выявлено достоверное снижение уровня гемоглобина, числа эритроцитов, ретикулоцитов (4,11±0,15‰), гематокрита по сравнению с аналогичными показателями женщин контрольной группы (ретикулоциты 7,22±0,14‰). Цветовой показатель, MCV и МСН, средний диаметр и толщина эритроцитов оказались выше, чем в контрольной группе. Показатели СОЭ у беременных обеих групп достоверно не отличались, однако у беременных с ГА имелась тенденция к повышению указанного параметра.
Беременные основной группы получали терапию гестоза по общепринятой схеме [1], препараты железа не использовались. Показатели периферической крови у пациенток с ГА изменялись в зависимости от степени тяжести гестоза. В динамике беременности у 11,4% женщин анемии не оказалось, анемия легкой степени выявлена у 80% беременных, средней – у 8,6%. У всех пациенток с гестозом средней степени тяжести (2-я подгруппа) была зарегистрирована анемия, причем только у этих женщин выявлены случаи анемии средней степени. Число эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокрит (табл. 1) у них не изменились и оказались достоверно ниже аналогичных параметров беременных этой группы с гестозом легкой степени (1-я подгруппа). Указанные показатели пациенток основной группы остались меньше, чем в группе контроля.
При развитии гестоза средней степени цветовой показатель, MCV, МСН, МСНС, средний диаметр и средняя толщина эритроцитов (табл. 1) достоверно увеличились и оказались больше, чем у беременных основной группы, тяжесть гестоза которых не нарастала в динамике. Однако у всех пациенток с исходной ГА указанные показатели оставались выше, чем в контрольной группе. Таким образом, у женщин с ГА нормохромия и нормоцитоз эритроцитов со склонностью к увеличению MCV, МСНС и МСН сохранились, при нарастании тяжести гестоза появилась отчетливая тенденция к их увеличению, что, как мы считаем, является признаком прогрессии патологических процессов в организме. У пациенток с непрогрессирующим гестозом показатели красной крови статистически не изменились, у 11,% этих женщин анемии не выявлено.
Таблица 1. Гематологические показатели беременных основной и контрольной групп Основная группа (n=35).
Результаты нашего исследования подтверждаются данными литературы о нарушении морфофункциональных характеристик эритроцитов и эритропоэза на фоне гестоза. При гестозе изменяются структурно-функциональные свойства клеточных мембран, в том числе эритроцитов,
вследствие активации ПОЛ на фоне угнетения антиоксидантной системы [4, 9]. Нарушение
обмена липидов при гестозе [4] способствует перестройке мембраны красных клеток [13].
Ряд авторов указывают на умеренные нарушения элиминации токсинов у женщин с гестозом
и накопление их на мембране эритроцитов, что приводит к увеличению объема эритроцитов [5].
Маркером гестоза является гиперцитокинемия [4, 7, 9] и активация ПОЛ [4, 5, 7, 9], которые
приводят к супрессии эритропоэза, нарушению синтеза эритропоэтина [10, 13].
У пациенток с ГА число тромбоцитов и лейкоцитов (табл. 1) были ниже таковых в контрольной
группе. В динамике беременности данные показатели не изменились. Относительная цитопения
периферической крови, возможно, свидетельствует об угнетении кроветворения всех трех клеточных линий [10, 13], что связано с патологическими изменениями при гестозе – цитокиновым каскадом, активацией ПОЛ, эндогенной интоксикацией [4, 5, 9, 12].
У женщин основной группы выявлены изменения лейкоцитарной формулы (табл. 1): относительные нейтрофилия, лимфо- и моноцитопения. В динамике у пациенток с анемией и гестозом средней степени отмечены изменения лейкоцитарной формулы в виде повышения содержания нейтрофилов и снижения числа лимфоцитов.
Индекс Кальф-Калифа (4,2±0,25) у беременных с ГА оказался достоверно выше аналогичного показателя контрольной группы (2,95±0,22). У пациенток с непрогрессирующим гестозом ЛИИ в динамике не изменился (4,50±0,25), но был достоверно меньше, чем у беременных с гестозом средней степени (5,61±0,31), и оставался выше такого же показателя беременных группы контроля, что подтверждает мнение авторов о нарастании степени эндогенной интоксикации у беременных с прогрессирующим гестозом [5, 9].
Интегральные показатели [11] впервые были использованы нами для оценки периферической
крови у беременных. У беременных контрольной группы интегральные показатели ИКУК и ЭЛФК
(табл. 1) оказались выше аналогичных показателей группы беременных с ГА. В динамике у женщин с нормальным течением беременности и у пациенток с ГА ИКУК не изменился, а ЭЛФК у пациенток с гестозом средней степени достоверно уменьшился. Интегральные показатели периферической крови беременных основной группы оставались ниже нормы при беременности.
Согласно данным литературы, снижение ИКУК свидетельствует об ухудшении морфологического
состава крови, а положительный дрейф ЭЛФК говорит о снижении функциональной активности
различных форм лейкоцитов [11]. С целью выяснения значения колебаний данных показателей
(табл. 2) у беременных мы решили выявить корреляционные связи ИКУК и ЭЛФК с клиническими
параметрами, характеризующими течение гестационного процесса (акушерскими осложнениями
у обследованных нами беременных).
Таблица 2. Корреляционные связи ИКУК и ЭЛФК с клиническими параметрами, характеризующими
течение гестационного процесса.
Таким образом, низкие величины интегральных показателей крови являются прогностически неблагоприятными в плане развития акушерских осложнений. Снижение показателей ИКУК
и ЭЛФК при ГА свидетельствует о высокой степени риска развития патологии гестации у данной
категории беременных.
У беременных с ГА выявлено смещение кислотных эритрограмм влево со снижением кислотной устойчивости эритроцитов (табл. 3). В динамике указанные изменения у них сохранились,
причем у пациенток с гестозом средней степени показатели, свидетельствующие о нарушении кислотной устойчивости эритроцитов, изменились статистически достоверно. Это связано с увеличением процента «старых» и/или физиологически измененных клеток, что в свою очередь может свидетельствовать об угнетении эритропоэза и/или о сокращении срока жизни эритроцитов [3]. По данным литературы, при гестозе выявляются нарушение эритропоэза и повреждение клеточных мембран эритроцитов продуктами ПОЛ [4, 5, 9, 12]. Снижение кислотной устойчивости эритроцитов в динамике у беременных с гестозом средней степени мы расцениваем как признак прогрессии патологического процесса в организме.
Таблица 3. Показатели кислотной резистентности эритроцитов беременных.
Потребление глюкозы эритроцитами у беременных с ГА (0,79±0,03 отн. ед.) достоверно
меньше аналогичного показателя у женщин с физиологическим течением беременности (0,99±0,02 отн. ед., р<0,001). При изучении в динамике у беременных с гестозом средней
степени (0,69±0,03 отн. ед.) выявлено достоверное снижение этого показателя (р<0,001), чего
не было у пациенток с непрогрессирующим гестозом (0,80±0,02 отн. ед.). При развитии гестоза
в эритроцитах отмечены морфофункциональные изменения мембраны, активация ПОЛ, снижение
уровня антиоксидантных ферментов, нарушение транспорта ионов [4, 5, 9], что, очевидно, связано
с дефицитом энергопродукции и уменьшением уровня макроэргов.
При исследовании обмена железа у беременных с ГА оказалось, что показатель сывороточного
железа (11,1±0,30 мкмоль/л) был меньше, а ферритина (34,46±1,87 мкг/л) больше, чем при нормальной
беременности (19,73±0,65 и 21,50±0,61 мкмоль/л соответственно, р<0,001). По данным литературы,
при развитии ССВО [5] происходит нарушение обмена железа [10]. У пациенток с ГА содержание сывороточного железа снижается за счет его перераспределения [10, 12], а уровень ферритина увеличивается в связи с тем, что последний проявляет свойства белка острой фазы [10, 13]. Такие изменения показателей обмена железа характерны для анемии хронических заболеваний [10], к которой и относится ГА [8].
Уровень гемоглобина родильниц основной группы (103,60±1,64 г/л) был достоверно ниже
такового в группе контроля (117,85±2,43 г/л; р<0,001). Анемия была выявлена у 22,9% родильниц основной группы, что не зарегистрировано в группе контроля (р<0,001). Нарушения, характерные для гестоза во время беременности, сохраняются и в послеродовом периоде [2,5], чем и обусловлено наличие анемии у родильниц основной группы.
Выводы
1. Гестационный процесс на фоне гестоза и анемии характеризуется высокой частотой и тяжестью проявлений патологии беременности, родов, послеродового периода, нарушением морфофункциональных показателей новорожденных. 2. Выявленные корреляционные связи между
различными акушерскими осложнениями свидетельствуют об однотипных механизмах их развития при гестозе и анемии.
3. При гестозе анемия у беременных является нормохромной, нормоцитарной легкой степени с тенденцией к макроцитозу и гиперхромии с нарушением структурно-метаболического
статуса красных клеток, эритропоэза и обмена железа. Характеризуется относительной тромбоцитопенией, снижением числа лейкоцитов с перестройкой лейкоцитарной формулы (относительные нейтрофилия, лимфо- и моноцитопения), уменьшением интегральных показателей периферической крови, наличием признаков эндогенной интоксикации.
4. При нарастании тяжести гестоза у пациенток с анемией гематологические показатели, данные
кислотных эритрограмм, потребление глюкозы эритроцитами патологически изменяются, степень тяжести анемии увеличивается.
5. Низкие цифры интегральных показателей крови свидетельствуют о высокой степени риска
акушерских осложнений. Установлены корреляционные связи интегральных показателей крови
с клиническими параметрами, характеризующими течение беременности и родов, что свидетельствует об однотипных изменениях периферической крови при разных вариантах акушерской патологии.
6. Современное понимание патогенеза гестоза и анемии, особенности гемограммы при этой патологии позволяют относить ее по Международной классификации болезней 10-го пересмотра к анемиям при хронических заболеваниях (рубрика D63), т.е. к анемиям, не связанным с дефицитом железа и не нуждающимся в лечении препаратами железа.
