Эктопическая беременность до настоящего времени остается одной из основных проблем акушерства и гинекологии, и частота ее не имеет тенденции к снижению [3]. Согласно результатам мировой статистики, в настоящее время частота внематочной беременности составляет от 0,5
до 6,0% [4, 6]. В России ежегодно диагностируется до 45 тысяч наблюдений внематочной беременности, что составляет 1,2–2,2% по отношению ко всем беременностям [1, 2]. Актуальность проблемы определяется не только высокой частотой заболевания, но и относительно высокой летальностью. В нашей стране в структуре материнской смертности внематочная беременность составила 7,2% в 2002 г., 4,5% в 2003, 5,2% в 2004, 4,7% в 2005, 6,7% в 2006 г. Внедрение новых, более совершенных методов диагностики сочетается с ростом ранней выявляемости данного состояния [3, 7, 9].
Наиболее сложной для диагностики является интерстициальная локализация трофобласта, т.к. нередко имитирует маточную беременность. На долю интерстициальной беременности приходится от 2 до 5% наблюдений [2, 11, 12]. Интерстициальная беременность опасна тем, что при разрыве плодовместилища может возникнуть массивное кровотечение, угрожающее жизни пациентки. В литературе имеются данные о разрыве матки по рубцу после иссечения маточного угла при последующей беременности [12]. В отечественных источниках приводятся единичные сообщения, касающиеся методов диагностики и лечения беременности при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы. В последние годы появились сведения, согласно которым интерстициальную беременность можно заподозрить при 3D-эхографическом исследовании [5, 8].
Целью исследования явилась разработка методов своевременной диагностики и лечения внематочной беременности при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 57 пациенток, подвергшихся хирургическому лечению эктопической беременности, расположенной в интерстициальном отделе маточной трубы, поступивших в гинекологические отделения ГКБ № 31 и Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) Департамента здравоохранения Москвы.
Все обследуемые были разделены на две группы: 1-ю группу составили 38 пациенток, у которых
плодное яйцо локализовалось в интерстициальном отделе с сохраненными маточными трубами;
во 2-ю вошли 19 больных, у которых беременность локализовалась в оставшемся интерстициальном
отделе маточной трубы после ранее перенесенной тубэктомии по поводу трубной беременности.
Помимо анамнестических данных и общеклинического обследования были использованы специальные методы исследования: определение β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови (β-ХГЧ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с цветовым допплеровским картированием (ЦДК), с использованием ультразвукового аппарата Voluson 730 Expert (Kretz General Electric Medical Systems, Австрия) в режиме реального времени с применением внутриполостных датчиков с частотой акустических колебаний 7,0; 9,0 Мгц в режимах, обеспечивающих 2-D- и 3-D-реконструкцию акустической картины. Лапароскопию производили
по общепринятой методике с использованием оборудования фирмы Karl Storz (Германия) у 27 больных. Чревосечение произведено 30 наблюдаемым, у 12 из них во время операции проведена реинфузия отмытых эритроцитов в объеме от 300 до 700 мл с помощью системы непрерывной аутологичной гемотрансфузии Cell-Saver (Fresenius CATS, Германия) ввиду большой кровопотери и развившегося геморрагического шока I–II степеней. Всем женщинам была выполнена тубэктомия с резекцией трубного угла матки с последующим наложением швов на плодовместилище лапаротомическим доступом. Кровопотеря составила от 1100 до 1700 мл. Система Cell-Saver позволила собрать интраоперационно кровь из брюшной полости, получить отмытый аутогемоконцентрат и сразу провести гемотрансфузию эритроцитов. При использовании Cell-Saver отмечаются высокое качество эритроконцентрата, которое не зависит от объема кровопотери; высокая скорость обработки; низкая травматизация эритроцитов; высокоэффективное удаление неэмульгированных липидов [10].
Результаты исследования и обсуждение
Мы наблюдали 16 пациенток после хирургического лечения интерстициальной беременности лапароскопическим доступом, прооперированных в различных учреждениях Москвы и поступивших
на предстоящие роды в ЦПСиР. Угрожающий разрыв матки по рубцу отмечен у 10 (17,5%) наблюдае-
мых, свершившийся – у 6 (10,5%).
Возраст обследуемых варьировался от 22 до 46 лет, большинство пациенток были до 32 лет. Нами не выявлено достоверной разницы в возрастном аспекте среди больных обеих групп. Клиническую картину внематочной беременности формировали боли в нижних отделах живота – у 32 (84,2%) и 16 (84,2%) соответственно по группам. У больных с сохраненными маточными трубами боли носили тянущий характер, локализовались преимущественно в нижних отделах живота. У обследуемых с удаленной ранее маточной трубой доминировали острые или режущие боли, у большинства (56,25%) боли иррадиировали в область прямой кишки, у одной пациентки – в эпигастральную область.
Известно, что трубная беременность чаще прерывается при сроке 3,5–5,5 нед [3]. Задержка
мен струации отмечена у 28 (73,7%) и 14 (73,7%) соответственно по группам. Наибольшая продолжительность задержки менструации – от 12 до 47 дней – выявлена у 25 пациенток с сохраненными маточными трубами, что соответствовало сроку предполагаемой беременности от 4
до 7 нед, лишь у 3 менструация отсутствовала 60, 71 и 76 дней (10–12 нед). У 14 наблюдаемых с тубэк-
томией в анамнезе длительность задержки составила от 8 до 24 дней, что в 2,5 раза меньше по сравнению с больными с интерстициальной локализацией плодного яйца с сохраненными маточными
трубами; срок гестации соответ ствовал 3–5 нед. На фоне задержки менструации у большинства обследуемых с сохраненными маточными трубами – 28 (73,7%), отмечены кровяные выделения
из половых путей различного характера: в виде скудных кровяных выделений – у 25 (65,8%), умеренных кровяных выделений – у 3 (7,9%). На фоне задержки менструации кровяные выделения
встречались у 14 из 19 пациенток с тубэктомией в анамнезе.
У 49 (86%) больных возраст наступления менархе не различался в обеих группах и составил 12–14 лет. В анамнезе у большинства пациенток отмечена высокая частота воспалительных заболеваний придатков матки – у 22 (58%) и 14 (73,7%) по группам. Аденомиоз, миома матки встречались только у 11 (28,9%) пациенток с сохраненными маточными трубами, у всех в анамнезе выполнялась гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов эндометрия. Предыдущие беременности завершились
медицинским абортом у 31 (81,6%) и 15 (79,4%) больных по группам. Указание на роды в анамнезе
отмечены у 26 (68,42%) обследуемых с сохраненными маточными трубами и у 8 (42,1%) – с тубэктомией в анамнезе. У каждой 5-й пациентки с сохраненными маточными трубами были оперативные роды путем кесарева сечения.
Всем обследуемым больным при поступлении в стационар проводили экспресс-диагностику β-ХГЧ
в сыворотке крови. Концентрация β-ХГЧ в сыворотке крови у 17 (44,7%) наблюдаемых с сохраненными
маточными трубами варьировалась от 3500 до 25200 мМЕ/мл, что не всегда позволяло исключить наличие маточной беременности малого срока, начавшегося выкидыша. Обращает на себя внимание тот факт, что уровень β-ХГЧ у большинства больных – 16 (85%), с тубэктомией в анамнезе варьировался от 64 до 2550 мМЕ/мл, что не позволяло исключить наличие трубной беременности.
При поступлении у 6 из 38 1-й группы по данным УЗИ органов малого таза нельзя было исключить
беременность, локализованную в интерстициальном отделе маточной трубы. На сканограммах у 3 пациенток в области маточного угла визуализировалось гипоэхогенное образование, напоминающее плодное яйцо с хорионом толщиной 9 мм; у 2 – эхографическая картина характеризовалась свободной изоэхогенной зоной между плодным яйцом и эндометрием толщиной 4–5 мм, толщина хориона составила 7 мм. У одной определен хорион толщиной 3,5 мм, плодное яйцо локализовалось возле боковой стенки матки на расстоянии 3–4 мм от нее, в то время как в норме расстояние между плодным яйцом и боковыми стенками матки, в зависимости от срока беременности варьируется в пределах от 5 до 11 мм (рис. 1, см. на вклейке). У двух наблюдаемых при наличии клинической картины эктопической беременности и концентрации β-ХГЧ 4570 мМЕ/мл, при 2D-эхографии обнаружено плодное яйцо с эмбрионом и желточным мешком, расположенное отдельно от эндометрия, и отсутствие жидкости в брюшной полости. С учетом неубедительных данных, характерных для маточной беременности, в нашем исследовании у 8 наблюдаемых мы использовали УЗИ в 3D-режиме. С помощью 3D-реконструкции, которая позволяет ротировать объемное изображение, увеличивать восприятие глубины и пространственного соотношения нормальных и патологических структур. На всех сканограммах плодное яйцо визуализировалось справа, с латеральной стороны миометрия ниже правого маточного угла и выше маточно-крестцовой связки, очевидно вне эндометрия, тонкий миометрий (менее 5 мм) в трубных углах, хорион толщиной 4 мм, наличие эхогенной линии между плодным яйцом и полостью матки, также известной как «промежуточная линия», которая является важным специфическим признаком интерстициальной локализации беременности (рис. 2, см. на вклейке). Кровоток в миометрии в области предполагаемой локализации плодного яйца имел активный характер, ИР=0,57–0,53. Полученные данные 3D-эхографии позволили подтвердить наличие плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы у восьми пациенток, была выполнена лапаротомия.
Во время операции обнаружены неувеличенная в размерах матка, серозный покров розовый с цианотичным оттенком. В правом заднем латеральном сегменте матки, на 2 см выше маточно-крестцовой связки в области трубного угла матки, визуализировалось ассиметричное выбухание 5–6 см,
окруженное полностью эндометрием, мягковатой консистенции при пальпации манипулятором, что
создавало впечатление о наличии двурогой матки (рис. 3, см. на вклейке). Произведено радикальное иссечение трубного угла матки с последующим ушиванием плодовместилища викриловыми швами. У 30 из 38 обследуемых 1-й группы по данным эхографии нам не представилось возможным установить наличие интерстициальной беременности при поступлении. Учитывая данные УЗИ и положительный тест на β-ХГЧ при наличии сомнительных признаков беременности и кровяных выделений из половых путей у 9 из 38 больных 1-й группы, мы не могли исключить трубную беременность, в связи с чем пациенткам при поступлении была выполнена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно только у 4 из 9 была установлена внематочная беременность с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе. С учетом размеров плодного яйца (4–6 см) произведена конверсия и выполнена тубэктомия с иссечением маточного угла с наложением швов. У 24 и 38 обследуемых с сохраненными маточными трубами диагноз не был верифицирован в 1-е сутки госпитализации, в дальнейшем пациентки наблюдались в гинекологическом отделении в течение различного периода времени (от 5 до 26 дней) с ложноотрицательными диагнозами: у 14 (36,8%) имело место подозрение на наличие маточной беременности малого срока, у 4 (10,5%) нельзя было исключить апоплексию яичника, болевую форму. Важно отметить, что у шести пациенток с сохраненными маточными трубами при поступлении отмечены умеренные кровяные выделения из половых путей в отсутствие задержки менструации, с подозрением на дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода после дообследования выполнено раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии. Результаты гистологического исследования свидетельствовали о наличии гравидарного эндометрия без ворсин хориона. Ввиду невозможности исключить внематочную беременность, согласно результатам гистологического исследования в сопоставлении с показателями β-ХГЧ в сыворотке крови и данных УЗИ, через 5–7 дней была произведена лапароскопия. Интраоперационно у шестерых обнаружена неувеличенная матка с несколько цианотичным серозным покровом, ассиметричное выбухание размером до двух-трех см в области одного из трубных углов матки, мягковатой консистенции при пальпации манипулятором. Предварительно по наружному контуру выбухания, соответствующего проекции предполагаемого плодного яйца, введено 5 ЕД окситоцина. При введении окситоцина плодное яйцо отчетливо контурировалось, и величина его не превышала 1,5–2,0 см в диаметре. Произведена тубэктомия с резекцией трубного угла матки с наложением швов на ложе лапароскопическим доступом. При динамическом обследовании в отсроченном периоде в стационаре всем остальным 18 пациенткам повторно проведено УЗИ с ЦДК, определена концентрация β-ХГЧ в сыворотке крови. Сопоставив увеличение уровня β-ХГЧ с результатами УЗИ с ЦДК, спустя 7–15 дней выполнена повторная диагностическая лапароскопия, при которой только у 8 верифицирована эктопическая беременность, локализованная в интерстициальном отделе маточной трубы. У 2 из 8 с интерстициальной локализацией трофобласта осуществлена оперативная лапароскопия с учетом срока гестации. У шести обследуемых при наличии выраженного спаечного процесса III–IV степеней произведена конверсия, тубэктомия с иссечением маточного угла. Всем пациенткам независимо от доступа выполнено ушивание плодовместилища. В отсроченном
периоде через 15–21-й день у 10 (26,3%) наблюдаемых потребовалась неоднократная диагностическая лапароскопия (от 2 до 4 раз), поскольку ранее по данным УЗИ и уровню β-ХГЧ в сыворотке крови нельзя было исключить наличия маточной беременности малого срока. Все пациентки крайне заинтересованы в сохранении репродуктивной функции. С учетом данных УЗИ с ЦДК и незначи-
тельного увеличения концентрации β-ХГЧ в сыворотке крови, при наличии признаков беременности
при последующих диагностических лапароскопиях была установлена интерстициальная локализация
внематочной беременности. Выполнено оперативное лечение лапароскопическим доступом.
У 8 из 9 больных с удаленной ранее маточной трубой (2-я группа наблюдения) при поступлении заподозрена эктопическая беременность, у одной нельзя было исключить маточную беременность
малого срока. Проведенное при поступлении УЗИ органов малого таза указывало на наличие эктопической беременности у 8 из 9 обследуемых. На сканограммах на стороне удаленной ранее маточной трубы визуализировалось эксцентрично расположенное гипоэхогенное включение, напоминающее плодное яйцо, величина которого варьировалась от 3 до 5 мм в диаметре с активным кровотоком по периферии, толщина миометрия в трубных углах матки составила до 2 мм, хорион толщиной 4 мм, наличие «промежуточной линии» между плодным яйцом и полостью матки. Толщина миометрия в месте локализации плодного яйца составила 2 мм. Всем 8 из 9 пациенток выполнена
оперативная лапароскопия. Только у одной наблюдаемой при трансвагинальном УЗИ плодное яйцо
в полости матки не визуализировалось, несмотря на увеличение концентрации β-ХГЧ в сыворотке крови от 2550 до 3870 мМЕ/мл. Однако убедительных данных на наличие эктопической беременности не выявлено. При повторном эхографическом исследовании с ЦДК плодное яйцо в полости матки не определялось, визуализировались неоднородность и утолщение эндометрия до 20 мм, толщина миометрия в маточном углу составила 3–4 мм. Решено произвести диагностическое выскабливание слизистой матки, результаты гистологического исследования свидетельствовали о наличии децидуальной ткани без ворсин хориона, ввиду чего использовалась диагностическая лапароскопия, при которой диагностирована эктопическая беременность в интерстициальном отделе маточной трубы. Произведено иссечение маточного угла лапароскопическим доступом.
В раннем послеоперационном периоде всем обследуемым вне зависимости от групп наблюдений проводился мониторинг β-ХГЧ в сыворотке крови. Снижение титра β-ХГЧ в интервале 4–7 сут на 15–20% и более мы считали благоприятным признаком, свидетельствующим о полном исчезновении трофобласта. У 3 из 38 пациенток с сохраненными маточными трубами ввиду отсутствия снижения уровня β-ХГЧ в сыворотке крови диагностирована персистенция трофобласта, что явилось показанием к назначению метотрексата в оптимальной дозировке 40–50 мг/м2 под контролем титра β-ХГЧ в динамике. При исследовании концентрации β-ХГЧ через 2–5 дней у 3 обследуемых титр снизился и составил от 5 до 10 мМЕ/мл.
и более. Прерывание ее наступает после прорастания ворсинами хориона всей мышечной оболочки, что приводит к разрыву трубного угла матки с обильным внутренним кровотечением. У больных с перенесенной ранее тубэктомией течение заболевания нередко протекает по типу нарушенной трубной беременности. Интерстициальная локализация плодного яйца чаще устанавливается интраоперационно. Проведенное УЗИ с ЦДК позволяет на дооперационном этапе предположить
наличие внематочной беременности. При УЗИ в 2D-режиме возможно визуализировать плодное
яйцо с эмбрионом и желточным мешком, которое может находиться вне эндометрия или вообще вне
полости матки. Использование трансвагинальной 3D-эхографии позволяет более четко идентифицировать различные отделы маточной трубы и получать представление о пространственном соотношении между маточной трубой с окружающим тканями. На сегодняшний день основным методом диагностики интерстициальной беременности является лапароскопия, нередко динамическая.
Выбор оперативного доступа может быть различным в зависимости от состояния пациентки и клинической картины. Мы считаем, что оптимальным доступом для оперативного вмешательства является чревосечение, а оптимальным объемом – резекция маточного угла с послойным ушиванием ложа. В раннем послеоперационном периоде обязательным является динамическая оценка концентрации β-ХГЧ в сыворотке крови. В отсутствие значительного снижения уровня β-ХГЧ в сыворотке крови показано назначение метотрексата до снижения титра не более 10 мМЕ/мл.
