Существующие термины «вульвовагинальная атрофия» (ВВА), «атрофический вагинит», «атрофический кольпит» и урогенитальные расстройства не совсем точно описывают спектр менопаузальных симптомов, вызванных изменениями вульвы, влагалища и нижних мочевыводящих путей вследствие дефицита эстрогенов. ВВА описывает картину изменений вульвы и влагалища в постменопаузе, без указания на наличие сопутствующих симптомов. Термин «атрофический вагинит» ассоциируется с состояниями воспаления или инфекции, которые не являются основными компонентами ВВА. Кроме того, слово «атрофия», используемое в обоих терминах, вызывает негативные ассоциации у женщин среднего возраста, а слово «вагина» не является общепринятым для публичных выступлений и средств массовой информации. Ни один из этих терминов не отражает суть нарушений со стороны нижнего отдела мочеполового тракта. Термин «урогенитальные расстройства» указывает на первичное доминирование урологических проблем, а вторично – генитальных. Растущая потребность в более точной терминологии привела к организации согласительной конференции. Вместе с тем, закономерно могут возникать сомнения в целесообразности изменения терминологии, к которой мы привыкли и используем.
Основные цели согласительной конференции:
- учет научно-клинических данных об изменениях мочеполовой системы в менопаузе и связанных с ними симптомов, а также определение ключевых элементов, имеющих важное значение для терминологии;
- разработка нового термина, более точно и адекватно описывающего данное состояние для целей здравоохранения, образования и научных исследований;
- распространение обоснования новой терминологии среди специалистов, исследователей и пациентов.
Согласительная конференция была проведена в 2013 г. в Чикаго, США.
После обзора соответствующей научной литературы было проведено обсуждение термина ВВА. Все участники согласились с необходимостью разработки нового термина, более точно описывающего данный синдром и более приемлемого для женщин, методистов, исследователей, населения и средств массовой информации. После этого эксперты разделились на 3 группы для выявления и оценки новых терминов. Каждая группа предлагала термины для обсуждения и критической оценки всеми экспертами. Этот процесс продолжался до тех пор, пока не было выбрано несколько потенциально приемлемых терминов, получивших поддержку большинства участников. Для определения двух итоговых терминов использовалось письменное голосование.
Характеристика мочеполовой системы в климактерии
Анатомические и физиологические изменения со стороны влагалища в менопаузе связаны со снижением уровня циркулирующих эстрогенов и с процессом старения. Высокая концентрация эстрогеновых рецепторов во влагалище, преддверии его и в мочепузырном треугольнике оказывает влияние на процессы пролиферации и созревания клеток [1–3]. Низкий уровень циркулирующих эстрогенов в постменопаузе сопровождается физиологическими, биологическими и клиническими изменениями тканей мочеполовой системы. Анатомические изменения включают уменьшение содержания коллагена, гиалуроновой кислоты и эластина, уменьшение толщины эпителия, морфологические и функциональные изменения гладкомышечных клеток, увеличение плотности соединительной ткани и уменьшение количества кровеносных сосудов. Происходит истончение и уменьшение малых половых губ, ретракция входа во влагалище, а также инволюция и потеря эластичности лоскутов девственной плевы, что часто сопровождается выраженной диспареунией при введении полового члена. Наружное отверстие уретры начинает выступать по отношению ко входу во влагалище и становится уязвимым для физического раздражения и травмы.
Физиологические изменения приводят к снижению вагинального кровотока, образования смазки, гибкости и эластичности свода влагалища, а также к повышению pH влагалища [4, 5]. Кроме того, снижение прочности тканей влагалища может способствовать повреждению эпителия при вагинальных половых контактах, что сопровождается болью и жжением во влагалище, образованием трещин, местным раздражением и кровотечением после полового акта. Истончение эпителия с уменьшением содержания гликогена в поверхностных клетках приводит к изменениям микрофлоры влагалища, включая снижение количества лактобактерий, увеличение pH и изменение видового состава [4].
Частота развития генитоуринарных симптомов, связанных с менопаузой, среди женщин среднего и пожилого возраста достигает 50% [4]. Эти симптомы могут иметь хронический прогрессирующий характер и в большинстве случаев не уменьшаются со временем.
В продольном популяционном исследовании 438 австралийских женщин установлено, что распространенность сухости во влагалище в ранней перименопаузе составляла 4%, увеличиваясь до 25% спустя 1 год и до 47% спустя 3 года после наступления менопаузы [6].
Хотя распространенность генитоуринарных симптомов довольно высока, однако многие женщины не знают о том, что эти симптомы непосредственно связаны со снижением уровня эстрогенов в менопаузе, и что имеются доступные методы лечения. В исследовании «Состояние влагалища: предположения, взгляды и представления» (Vaginal Health: Insights, Views and Attitudes – VIVA) 45% постменопаузальных женщин сообщили о наличии вагинальных симптомов, однако лишь 4% могли идентифицировать эти симптомы как проявления ВВА, связанные с менопаузой [7].
Взаимосвязь между генитоуринарными симптомами и сексуальной функцией носит сложный характер, поскольку на сексуальную функцию оказывают влияние физиологические, психологические и социокультурные факторы, а также межличностные взаимоотношения. В рамках Национального проекта изучения общественной жизни, здоровья и старения (National Social Life, Health and Aging Project) было опрошено 3000 мужчин и женщин в возрасте 57–85 лет, большинство из которых сообщили, что находятся в интимных отношениях и считают сексуальную активность важной частью своей жизни [8].
В эпидемиологическом исследовании менопаузы (Menopause Epidemiology Study) у женщин с наличием ВВА риск сексуальной дисфункции был повышен в 4 раза [9].
Термин ВВА не охватывает сопутствующие проблемы со стороны мочевыводящих путей, такие как частое мочеиспускание, императивные позывы, никтурия, дизурия и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (ИМП), которые во многих случаях сочетаются с ВВА. Показана связь симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей и недержания мочи с процессом старения и наступлением менопаузы [10]. Эмбриологически уретра и мочепузырный треугольник образуются из той же ткани урогенитального синуса с высокой плотностью эстрогеновых рецепторов, что и преддверие и верхняя часть влагалища.
Снижение количества кислотообразующих бактерий и увеличение содержания кишечной палочки во влагалище после наступления менопаузы могут предрасполагать к развитию инфекций и урогенитальных симптомов. Недостаточная осведомленность о наличии связи рецидивирующих ИМП с генитоуринарным менопаузальным синдромом (ГУМС) может привести к назначению повторных курсов антибактериальной терапии, что сопровождается изменением лекарственной устойчивости микроорганизмов. Диагностика и лечение ГУМС вагинальными препаратами эстрогенов может предотвратить развитие таких проблем [4, 11]. К перспективным подходам также относят применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (оспемифен), способных при пероральном применении активировать эстрогеновые рецепторы в слизистой влагалища [12].
Терминология, информирующая о связанном с менопаузой комплексе генитоуринарных симптомов, будет полезной как для врачей, так и для женщин.
В 2010 г. в шести странах был проведен онлайн опрос женщин в постменопаузе о наиболее подходящем термине, описывающем такие симптомы, как сухость, зуд, жжение и болезненность во влагалище, а также боль во время половых контактов. Лишь 2% выбрали вагинальную атрофию в качестве подходящего термина [7]. Многие женщины считают неудобным публично использовать слово «вагина» или «влагалище». Следовательно, имеется явная потребность в новой терминологии, которая бы охватывала весь спектр симптомов, носила описательный характер и подходила для врачей, женщин, средств массовой информации и населения в целом.
В опросе «Реальный женский взгляд на варианты лечения вагинальных изменений в менопаузе» женщины в постменопаузе сообщили, что лишь 19% врачей интересовались их сексуальной жизнью, и лишь 13% задавали конкретные вопросы в отношении генитоуринарных симптомов [13]. Многие женщины не знают о том, что вышеперечисленные симптомы можно корригировать.
После изучения клинических и научных данных, а также общественного восприятия комитет экспертов единогласно пришел к выводу, что термины ВВА и «атрофический вагинит» недостаточно отражают всю совокупность симптомов со стороны мочеполовой системы, возникающих после наступления менопаузы. Термин ВВА содержит упоминание вульвы и вагины – слов, которые вызывают неудобства при использовании в общественном обсуждении и в средствах массовой информации, а термин «атрофия» у многих женщин вызывает неприятные ассоциации. Кроме того, термин ВВА не указывает на изменения со стороны нижних мочевыводящих путей и описывает только картину изменений вагинальных структур, не включая связанные генитоуринарные симптомы, которые имеют более важное клиническое значение. Термин «атрофический кольпит» имеет сходные ограничения и указывает на наличие воспаления или инфекции, которые не являются обязательными компонентами данного состояния.
Эксперты согласились с тем, что, поскольку поражаемые анатомические структуры относятся как к половой, так и к мочевыводящей системе, новый термин должен включать слово «урогенитальный» или «генитоуринарный». Слово «синдром» было выбрано, поскольку означает совокупность жалоб и симптомов. Слово «менопауза» было включено в термин, чтобы связать данное состояние с его основной причиной и выделить его среди других генитоуринарных нарушений, которые могут возникать у женщин любого возраста.
После всестороннего обсуждения и голосования комитет экспертов выбрал следующие итоговые варианты: ГУМС и урогенитальный менопаузальный синдром. В итоге комитетом экспертов был выбран термин «ГУМС». Эксперты согласились с тем, что приставка «генито-» имеет более важное значение, чем «уро-», поскольку обращает внимание женщин, врачей и общественности на проблемы со стороны половой системы, включая выраженный сексуальный компонент этого синдрома; наряду с этим, «уринарный» указывает также на сопутствующие проблемы со стороны мочевыводящих путей.
ГУМС определяется как совокупность жалоб и симптомов, связанных со снижением уровня эстрогена и других половых гормонов, включая изменения больших и малых половых губ, клитора, преддверия и входа во влагалище, влагалища, уретры и мочевого пузыря. ГУМС является комплексным термином, который включает как симптомы ВВА, так и симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, связанные с низким уровнем эстрогенов.
Обсуждение новой терминологии
«Материалы согласительной конференции ISSWSH/NAMS по терминологии вагинальной атрофии» были представлены 12 октября 2013 г. на ежегодном собрании Североамериканского общества по изучению менопаузы (North American Menopause Society) в Далласе, штат Техас. Была проведена интерактивная сессия участников собрания и группы экспертов согласительной конференции с последующей краткой презентацией. Участники в целом согласились с необходимостью новой терминологии. После открытого обсуждения термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» с аббревиатурой «ГУМС» был признан большинством участников как наиболее точный с научной точки зрения, описательный, содержательный и общественно приемлемый медицинский термин [14].
Презентация и обсуждение нового термина «ГУМС» состоялись на ежегодном собрании ISSWSH 14 февраля 2014 г. в Сан-Диего. Участники выразили убедительную поддержку новому термину и его аббревиатуре.
В начале 2014 г. исполнительные комитеты обществ ISSWSH и NAMS официально одобрили термин «ГУМС».
Заключение
Термин «ГУМС» обеспечивает точную и исчерпывающую характеристику состояния, которое часто возникает в постменопаузальном периоде и сопровождается клиническими проявлениями. Этот термин включает предшествующие термины в качестве отдельных компонентов общего синдрома, однако предназначен для использования вместо более ограниченных терминов в тех случаях, когда требуется описание синдрома в целом. Ожидается, что термин «ГУМС» окажется приемлемым для использования врачами общей практики, клиническими специалистами, исследователями, методистами, женщинами с наличием проявлений данного синдрома, средствами массовой информации, что позволит улучшить и расширить обмен информацией, научные исследования и образовательную деятельность в области генитоуринарных нарушений и сексуальных расстройств у женщин в менопаузе.
В апреле 2015 г. в Калининграде на конференции по проблемам менопаузы активно был обсужден и принят новый термин «ГУМС» при участии членов правления Российской ассоциации по менопаузе и экспертов из различных регионов России. Кроме того, был обсужден проект методических рекомендаций «Генитоуринарный менопаузальный синдром».
