По данным Федеральной службы государственной статистики [1] за 2012 год 1 063 982 женщинам было произведено прерывание беременности. При этом доля абортов у юных девушек в возрасте до 19 лет составила 5,25%, у 20–29-летних – 50,1%, в 30–34 года – 22,7%. Если считать основным репродуктивным возрастом 20–34 года, то на этот возрастной период приходится около 73% всех операций. В России суммарный коэффициент абортов на одну женщину репродуктивного возраста в период с 1991 до 2009 гг. снизился с 3,39 до 1,17, но остался высоким в сравнении с развитыми странами Европы. Около 96% всех беременностей прерывается в сроки до 12 недель, при этом основным методом выполнения операции по-прежнему остается хирургический кюретаж [2].
Важность проблемы медицинского аборта связана с осложнениями, возникающими в процессе его выполнения и в послеоперационном периоде. Промежуток времени, прошедший после прерывания, в течение которого могут развиться осложнения, непрогнозируем. По данным ретроспективного анализа 2571 случая прерывания беременности, ранние осложнения выявлены в 3–4,5% случаев после всех видов аборта. А поздние осложнения, преимущественно после хирургического аборта, через 1 год и более диагностированы у 20,5% женщин [3]. Основными осложнениями являются: гематометра, субинволюция матки, остатки плодного яйца, острый послеабортный эндометрит/сальпингоофорит, нарушения менструального цикла, хронические эндометрит и сальпингоофорит, невынашивание беременности, маточное и трубно-перитонеальное бесплодие. Проведенные иммуногистохимические исследования показали [3], что в отдаленном послеабортном периоде аутоиммунный эндометрит формируется у 90% женщин: после хирургического аборта у 27,7%, вакуум-аспирации – у 33,3%, а после медикаментозного – у 38,8%. Частота послеабортных осложнений у первобеременных женщин составляет от 18 до 45%. У девушек-подростков эти показатели в 2–2,5 раза выше, и сопряжены с глубокими психо-эмоциональными нарушениями [4, 5]. Именно эта возрастная категория пациенток составляет группу высокого риска по нарушению реализации репродуктивной функции в будущем, и подлежит восстановительному лечению в первую очередь.
Все вышеизложенное побудило нас поделиться опытом результативного использования современных преформированных физических факторов с лечебно-профилактической целью у женщин, прервавших беременность в I триместре. Наш выбор вариантов физиотерапии несколько субъективен, но он основан на многолетнем клиническом опыте работы гинекологического отделения восстановительного лечения Центра в этом направлении [6].
Чтобы физиотерапия была клинически результативна, мы придерживаемся ряда основных положений:
1. Выбор лечебного физического фактора и числа процедур определяются способом прерывания беременности, данными бимануального исследования, ультразвукового исследования органов малого таза.
2. После операции необходимо обеспечение адекватной контрацепции, так как быстрое восстановление овуляции может привести к наступлению беременности в первом же менструальном цикле. Вариантами выбора могут быть оральные контрацептивы (ОК), внутриматочная спираль (ВМС), барьерный метод в сочетании со спермицидами. Последний вариант наиболее приемлем при проведении физиотерапии.
3. Стандартно после прерывания беременности назначается профилактическая антибиотикотерапия, особенно после инструментального удаления плодного яйца и при наличии факторов риска воспалительных осложнений. Электротерапия усиливает противовоспалительный эффект медикаментозного лечения.
4. Физические факторы оказывают специфическое и неспецифическое действие, вызывают общий и локальный эффекты, поэтому следует знать противопоказания к их назначению:
Общие:
- ургентные и острые лихорадочные состояния пациентки;
- температура тела выше 38°С;
- заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем в стадии декомпенсации;
- активный туберкулез;
- злокачественные образования любой локализации, включая гемобластозы;
- психические заболевания;
- некомпетентность пользователя.
Специальные (патология половых органов):
- объемные образования яичников (кистомы, тератомы, гормонально-активные опухоли);
- нарушения менструального цикла, обусловленные хромосомными аберрациями и генными мутациями;
- маточное кровотечение неясной этиологии или профузное кровотечение;
- генитальный туберкулез (исключая посттуберкулезные изменения);
- гнойные (при отсутствии оттока гноя) воспалительные процессы в матке, придатках, в малом тазу;
- миома матки и эндометриоз, требующие оперативного лечения;
- патология шейки матки с атипией;
- предраковые заболевания эндометрия (рецидивирующая или атипическая гиперплазия эндометрия, аденоматоз).
В послеабортном периоде с восстановительной целью используют преформированные физические факторы, обладающие выраженным противовоспалительным, противоотечным, противоболевым, утеротоническим, десенсибилизирующим, иммуномодулирующим и седативным эффектами. Действуя на рецепторные поля, функционально-активные зоны, центры нервной, эндокринной и иммунной регуляции, физические проводники энергии восстанавливают естественные процессы гомеостатического регулирования функциональных систем организма. Успех такого регулирования определяется функциональным состоянием организма, правильностью выбора фактора, режима, локализации и параметров его действия [7]. Считаем результативным использование физических факторов в раннем послеоперационном периоде с профилактической целью, при наличии осложнений – с лечебной целью в комплексе с антибактериальной или другой терапией и в отдаленном периоде с целью восстановления репродуктивного здоровья.
Магнитотерапия
Переменное магнитное поле низкой частоты применяется с профилактической и лечебной целью. Фактор обладает противоотечным, противовоспалительным, болеутоляющим, спазмолитическим эффектами, при этом не обладает пролиферативной активностью, не повреждает сопряженные с «патологическим очагом» органы и ткани [8]. Метод не имеет противопоказаний к применению, результативен при любых вариантах прерывания беременности и использовании любого вида контрацепции. Первое воздействие проводят по абдоминальной методике через 2–4 часа после операции и не позднее, чем через 24 ч, то есть до момента возможного образования фибринозных слипаний. При адекватной реакции последующие процедуры проводят ежедневно, 3 раза в день с помощью двух индукторов – прямоугольного, расположенного в надлобковой области, и полостного, который вводят в задний свод влагалища. Параметры воздействия: переменное магнитное поле частотой 50 Гц; режим генерации магнитного поля – прерывистый; на первой процедуре II, при последующих – IV ступень интенсивности; продолжительность первого воздействия 15 мин, последующих – 20 мин. Профилактический курс – 15 процедур, лечебный – 25–30 процедур, в сочетании с антибактериальной терапией.
Продолжительность курса и выбор методики лечения у девочек связан с особенностями гетерохронии и диспропорции роста, обусловленных анатомо-физиологическим развитием на данном возрастном этапе, что и определяет реактивность и период адаптации организма. У девочек 13–15 лет магнитотерапию проводят по абдоминальной методике курсом до 20 процедур, у девушек 16–18 лет возможно использование как абдоминальной, так и абдоминально-влагалищной методики, общим курсом до 30 процедур.
Среди прервавших первую беременность высок процент молодых женщин, которым важно исключить огласку факта операции. В этой ситуации проведение профилактического курса физиолечения возможно в домашних условиях с использованием переносных аппаратов, генерирующих переменное магнитное поле синусоидальной формы с частотой 50 Гц и магнитной индукцией 30 мТл. Индуктор располагают над лобком или в паховых областях. Процедуры проводят ежедневно, в первые сутки после операции 1–2 раза по 15 мин, начиная со вторых суток – 2–3 раза в день, по 20 мин, с перерывом не менее 2 часов, курс лечения до 30 процедур.
Лазеротерапия. Магнитолазеротерапия
Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) за счет активации физиологических процессов в организме обладает биостимулирующими местными эффектами: противоотечным, болеутоляющим, противовоспалительным и трофико-регенеративным, что улучшает микроциркуляцию, повышает кислородное насыщение крови. В гинекологии целесообразно использовать полупроводниковые лазеры в импульсном режиме генерации излучения с длиной волны 0,8–0,9 мкм и мощностью импульса 2–25 Вт [9]. Клинический эффект НИЛИ проявляется уже на 3–4-й процедуре. При воздействии лазерного излучения инфракрасного спектра целесообразно последовательное использование абдоминальной и влагалищной методик облучения с обязательным назначением пациенткам антиоксидантов, которые являются одновременно ко-факторами ряда стероидных гормонов. Чаще применяют аевит, аэровит, токоферола ацетат, при наличии воспалительных процессов и нарушении сосудистой проницаемости – аскорутин. При выраженной избыточной массе тела неэффективно использование НИЛИ по абдоминальной методике, поскольку глубина проникновения фактора не превышает 40–70 мм. Лазеротерапию можно проводить на фоне ОК и ВМС.
Оптимально, если лечение начинают через 2–4 часа после аборта с использования контактной стабильной методики; излучающая головка располагается последовательно на передней брюшной стенке в области проекции матки и придатков. Параметры процедуры: длина волны – 0,89 мкм, мощность лазерного излучения 5 Вт, частота следования импульсов – 1500 Гц, время воздействия по 2 мин на каждое поле, общая продолжительность процедуры 6 мин. Лечение проводят ежедневно, 1 раз в день, курсом до 7 процедур (профилактика осложнений) или 2 раза в день с перерывом не менее 2 часов, курсом до 20 процедур (с лечебной целью). При отсутствии противопоказаний используются влагалищные/ректальные методики с применением светооптических насадок. Для усиления терапевтического эффекта и увеличения глубины проникновения лазерного излучения целесообразно использование магнитных насадок (индукция 50 мТл) при плотном контакте излучателя с кожей. Сочетанное магнитолазерное воздействие позволяет также уменьшить дозу облучения при проведении лечения, не снижая при этом терапевтической эффективности. При сочетанном действии НИЛИ и постоянного магнитного поля продолжительность лечебной процедуры определяется временем лазерного воздействия, и не превышает нескольких минут, в то время как мономагнитотерапия длится 10–30 минут.
Магнитоинфракраснолазеротерапия (МИЛ-Терапия)
Действие МИЛ-терапии основано на биостимулирующих свойствах низкоинтенсивного магнитоинфракрасного лазерного излучения, обеспечивающего противовоспалительный, противоотечный, антиоксидантный и десенсибилизирующий эффекты, которые способствуют активации неспецифической резистентности женского организма [9]. Применение такого варианта физиовоздействий целесообразно после мини-аборта или вакуум-аспирации до 8 недель беременности у женщин с неоднократными внутриматочными вмешательствами и хроническими заболеваниями матки и придатков в анамнезе с целью достижения быстрой репарации и регенерации тканей. Излучатель устанавливают последовательно на переднюю брюшную стенку в зоне проекции матки и придатков. Параметры процедуры: частота импульсов – 5 Гц, уровень мощности светодиодов – 100 мВт у взрослых и 50 мВт у девушек-подростков до 14 лет. Время воздействия на каждое поле на первой процедуре по 2 мин, то есть суммарно не более 6 мин. Время экспозиции на одну зону может быть увеличено до 3 мин при отсутствии неадекватной реакции со стороны яичников. Процедуры проводят ежедневно, 1 раз в день при воздействии на 2–3 поля или 2 раза в день только на 1 поле с интервалом между процедурами не менее 2 часов. Профилактический курс лечения составляет 5–7, а лечебный – до 15 процедур. При наличии экссудативных проявлений в области придатков матки или при ретродевиации матки для проведения процедур используют внутриполостную гинекологическую насадку, которую вводят последовательно в область правого, левого, заднего и переднего свода влагалища, воздействуя по 2 мин на каждое поле.
Крайне высокочастотная терапия (КВЧ-терапия)
КВЧ-излучение, поглощенное кожными рецепторами, оказывает возбуждающее действие на эндокринную, иммунную, вегетативную нервную системы. В гинекологии используется миллиметровая терапия (ММ КВЧ-терапия) с длиной волны 5,6 мм, обладающая обезболивающим, противоотечным, иммуномодулирующим эффектами, стимулирующая микроциркуляцию и регенеративную репарацию [10]. Метод целесообразно использовать у соматически и гинекологически отягощенных женщин с профилактической целью. Процедуры проводят ежедневно, в первый день однократно, при отсутствии негативной реакции 2–3 раза в день, с перерывом не менее 2 часов, курс 15–20 процедур. Параметры процедуры: используют аппарат с фиксированной длиной волны 5,6 мм и плотностью потока падающей мощности 10 мВт/см2; насадку рупора волновода устанавливают в надлобковой области, по средней линии; частота модуляций 50 Гц при ширине полосы 0,03 мм (±100 мГц), продолжительность процедуры – 15 минут.
Терапия импульсным низкочастотным полем низкой интенсивности (инфитатерапия)
Инфитатерапия относится к биорезонансной терапии за счет воздействия на рефлекторные нейрогуморальные реакции организма, стимулирует микроциркуляцию, при этом не обладает эстрогенстимулирующим и пролиферативным действием [11], что позволяет активно использовать ее в послеабортном периоде при всех видах прерывания беременности у женщин с доброкачественными гормонозависимыми образованиями, не требующими хирургического лечения, экстрагенитальной патологией, особенно при хронической венозной недостаточности.
Первое воздействие целесообразно начинать в первые сутки после операции с использованием абдоминально-сакральной методики. Параметры процедуры: накожные комбинированные выносные пластины размерами 9×6 см располагают в надлобковой области и симметрично в области крестца; частота следования импульсов – 20 Гц, длительность процедуры – 20 минут. При отсутствии негативной реакции со 2-го дня процедуры проводят ежедневно, 2–3 раза в день, курс профилактического лечения до 15 процедур, лечебного – до 30 процедур. При отсутствии противопоказаний лечение проводят с использованием влагалищного электрода. При наличии сопутствующей гинекологической патологии для усиления трофического эффекта методика дополняется использованием постоянного магнитного поля.
Электролечение
Гальванический ток – активный биологический стимулятор нервной и эндокринной систем, активирует трофические процессы, крово- и лимфоток, является проводником лекарственных веществ при электрофорезе. Это свойство гальванического тока используют в послеабортном периоде у первобеременных, поскольку через 3 часа после аборта содержание меди в крови резко снижено. С целью профилактики послеабортных осложнений применяют электрофорез меди гальваническим током, эффект которого обусловлен стимуляцией стероидогенеза в яичниках и повышением сократительной активности миометрия матки. Первую процедуру проводят через 2–4 часа после операции. Параметры процедуры: анод (электродная прокладка размером 9×14 см, смоченная 2% раствором сернокислой меди) располагают в надлобковой области, катод (электродная прокладка размером 13×18 см, смоченная водой) – в пояснично-крестцовой; сила тока 6 мА и продолжительность воздействия при первой процедуре 6 мин; при каждой последующей процедуре параметры тока и время воздействия увеличиваются на 2 мА и 2 мин, достигая максимума в 16 мА и 16 мин. Процедуры проводят ежедневно, 1 раз в день, курс 15–20 воздействий.
Импульсные токи низкой частоты обладают выраженным утеротоническим и обезболивающим эффектом [12], поэтому данный вариант терапии используется с лечебной и профилактической целью у пациенток с неоднократными внутриматочными вмешательствами, при подозрении на гематометру, остатки хориона, с лечебной целью при подтвержденной гематометре, у пациенток с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, аллергической реакцией на медикаментозные средства.
Наиболее выраженным утеротоническим эффектом обладают диадинамические токи. Процедура проводится однократно, непосредственно после операции с профилактической целью. Параметры процедуры: катод (электродная прокладка размерами 9×14 см, смоченная 0,9% раствором натрия хлорида) располагают в надлобковой области, анод (электродная прокладка размерами 13×18 см, смоченная 0,9% раствором натрия хлорида) – в пояснично-крестцовой; вид тока – двухполупериодный непрерывный (ДН), время воздействия 2 мин, далее однополупериодный ритмичный (ОР) – 10 мин, общая продолжительность процедуры 12 мин. Сила тока – до появления под электродами ощущения выраженной, но безболезненной вибрации.
С профилактической и лечебной целью можно использовать интерференционные токи, особенно у пациенток после хирургического кюретажа матки при сроке беременности 9–12 недель. Первую процедуру проводят через 2–4 часа после аборта. Параметры процедуры: при использовании 4-электродной методики электроды (электродные прокладки размером 6х9 см, смоченные водой) первой цепи располагают паравертебрально справа и слева на уровне крестцовых позвонков (S1–S2); аналогичные электроды второй цепи располагают в гипогастральной области слева и справа на том же уровне; используют ток с ритмично автоматически меняющейся частотой в диапазоне 25–50 Гц, сила тока (20–35 мА) – до ощущения выраженной, но безболезненной вибрации в глубине малого таза. Процедуры проводят ежедневно, по 20 мин, 3 раза в день, с перерывом в 2 часа, курс от 3 до 6 (чаще) процедур. После получения утеротонического эффекта лечение продолжают, используя другие физические факторы и/или медикаментозное лечение.
Ток надтональной частоты (ультратонтерапия) обладает противовоспалительным, противоотечным и болеутоляющим эффектами [13]. Но это теплообразующий и, следовательно, эстрогенстимулирующий фактор, поэтому он противопоказан пациенткам с гормонозависимыми заболеваниями. С профилактической целью метод эффективен у женщин, входящих в группу высокого риска по возникновению послеоперационных осложнений. Это пациентки с неоднократным хирургическими внутриматочными вмешательствами, рубцом на матке, хроническими воспалительными заболеваниями матки, придатков и мочевого пузыря. С лечебной целью ультратонотерапию в послеабортном периоде применяют в сочетании с адекватной медикаментозной терапией.
Первое воздействие целесообразно начинать в первые сутки после операции. Параметры процедуры: электрод большой грибовидный располагают контактно на передней брюшной стенке в надлобковой области. Интенсивность воздействия до ощущения слабого тепла, что соответствует положению ручки «Интенсивность» во время первой процедуры 5–7, а последующих – 7–10. При отсутствии противопоказаний используют влагалищный электрод. В случае наличия кровянистых выделений из половых путей и/или ретродевиации матки целесообразно использование ректального электрода, который вводят в прямую кишку на глубину 4–7 см. Процедуры проводят ежедневно, 1 раз в день в первые сутки после аборта, начиная со вторых суток 1 раз в день в случае профилактики послеоперационных осложнений (до 10 процедур), и по 2–3 раза с интервалом между процедурами не менее 2 часов в день в случае лечения осложнений (курс 15–20 процедур).
Физиопрофилактика и физиолечение будут результативны при своевременном и строго дифференцированном назначении лечебных преформированных физических факторов в раннем послеабортном периоде у молодых женщин.
Представленные в статье авторские физиотерапевтические методики, разработанные в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова, имеют доказанную практическую значимость, что позволяет рекомендовать их для широкого использования в медицинских учреждениях любого уровня.
