Full

Актуальность темы

• Высокая частота осложнений и необходимость длительной реабилитации при хирургических вмешательствах высокой сложности.
• Высокая стоимость стационарного лечения.
• Современная тенденция политики в области здравоохранения на смещение акцента на стационарзамещающие технологии.
• Не все рутинные мероприятия, проводимые в периоперационном периоде, научно обоснованы.

Необходимость оптимизации тактики периоперационного ведения пациентов

Частота осложнений при оперативных вмешательствах по поводу распространенных форм наружного генитального эндометриоза остается высокой (13%) и не имеет тенденции к снижению.

Кроме того, оперативные вмешательства повышенной сложности требуют длительной реабилитации, что значительно повышает стоимость лечения.

Внедрение лапароскопической хирургии привело к значительному снижению послеоперационной боли и пареза кишечника, снижению длительности пребывания в стационаре по сравнению с открытыми операциями. В этой связи концепция периоперационного периода претерпела изменения. Однако не все периоперационные мероприятия, призванные сократить количество осложнений, сформировавшиеся еще в долапароскопическую эру и рутинно применяемые в настоящее время, имеют научное обоснование.

В связи с этим возникает необходимость оптимизации тактики периоперационного ведения пациентов. С учетом тенденции развития здравоохранения к перераспределению нагрузки со стационаров на амбулаторное поликлиническое звено и наличия доказательных данных об эффективности применения элементов ускоренного восстановления на практике, резервом снижения осложнений и экономических затрат могут стать разработка и внедрение протоколов ускоренного выздоровления (ПУВ) в клиническую практику.

Fast-Track Surgery (FTS)

Патофизиология развития послеоперационных осложнений

В основе данной концепции лежит стремление к поддержанию гомеостаза — постоянства внутренней среды. Если представить его как равновесие, то при проведении оперативного вмешательства на организм пациента будет оказывать воздействие ряд внешних факторов, объединенных в понятие «периоперационный стресс», противостоять которым для поддержания гомеостаза будут адаптационные механизмы, обусловленные функциональными резервами организма. При превышении стрессовыми факторами резервных возможностей организма возникают дисбаланс и срыв компенсаторных механизмов, проявляющийся органной и системной дисфункцией, преобладанием катаболических процессов, развитием инсулинорезистентности и иммуносупрессией, что является предпосылкой для возникновения осложнений.

Периоперационный стресс в первую очередь обусловлен оперативным вмешательством как контролируемой травмой и дополняется такими аспектами, как голод, гипотермия, боль, психологический стресс. Элементы концепции, разработанные с целью уменьшения периоперационного стресса, проводятся на стационарном этапе, в то время как повышение функционального резерва организма требует времени и возможно лишь до оперативного вмешательства. Именно это является основной задачей предоперационного этапа в рамках концепции FTS.

На слайде представлен график изменения функционального резерва (ФР) под воздействием оперативного вмешательства условного пациента. Мы видим, что при обычном ведении пациента ФР не изменяется с момента обращения до поступления в стационар. Далее он немного снижается с момента госпитализации, т.к. сам процесс госпитализации и подготовки к операции связан с психоэмоциональным стрессом, проведением болезненных диагностических и подготовительных процедур и голодом. Во время операции ФР снижается наиболее значительно, достигая минимума к первым суткам. При этом ФР пересекает линию критического снижения, при котором возникает срыв адаптационных возможностей и высок риск развития осложнений. Далее ФР медленно восстанавливается.

В рамках концепции FTS осуществляется предоперационная подготовка пациентов с позиции преабилитации, что повышает уровень ФР к моменту госпитализации. Далее за счет мероприятий, призванных снизить периоперационный стресс, ФР снижается менее значительно, не достигая при этом критических значений. В раннем послеоперационном периоде ФР восстанавливается до исходного уровня быстрее за счет комплекса мероприятий, способствующих ускоренному восстановлению. Именно к такому идеальному течению периоперационного периода мы и стремимся в рамках протокола FTS.

Интраоперационные Fast-track мероприятия

Одним из важнейших аспектов периоперационного ведения пациентов является адекватное обезболивание. Так, концепция подразумевает мультимодальное обезболивание.

Влияние внедрения протокола FTS на показатели деятельности стационара

В хирургическом отделении научного центра с 2016 г. начато внедрение протокола FTS. В 2017 г. протокол внедрен на 20–30%, в 2018 г. – на 40–50%. За этот период количество оперативных вмешательств по поводу колоректального эндометриоза и миомы матки значитально увеличилось. При этом мы можем наблюдать снижение послеоперационного периода на 1,4 койко-дня при миомэктомии и на 2,4 койко-дня при оперативном лечении колоректального эндометриоза. Количества же осложнений оперативного лечения за этот период остается низким. В 2018 г. отмечено увеличение количества осложнений по сравнению с 2017 г., однако это в первую очередь связано с утяжелением контингента пациентов.

Пилотное исследование (N=62)

Длительность послеоперационного периода прямо пропорциональна длительности операции и интра­операционной кровопотере и обратно пропорциональна возрасту пациенток.

Динамика общего показателя качества жизни в послеоперационном периоде

Общий балл КЖ пациентов на протяжении раннего послеоперационного периода увеличивается. В день выписки все пациенты имели балл от 75 до 80. Однако пациенты I группы достигали этого результата к 3-м суткам послеоперационного периода, а пациенты II и III — к 5-м.

Динамика изменения компонентов качества жизни в послеоперационном периоде

ФК. Оценка физического компонента КЖ в раннем послеоперационном периоде демонстрирует аналогичную тенденцию. Пациенты I группы достигали значения 35 из 40 баллов уже ко 2-м суткам послеоперационного периода. Пациенты же II и III групп достигали такого же показателя лишь к 5-м суткам.

СК. Динамика социального компонента КЖ не позволяет выявить определенных тенденций и закономерностей.

ЭК. Значение эмоционального компонента на протяжении всего послеоперационного периода увеличивалось во всех группах, достигая к выписке значения 13,0 (из 14,0 баллов) в I и II группах. Наибольшее изменение значения эмоционального компонента в динамике продемонстрировала группа III, наименьшее – группа II.

ОХ. Общая оценка своего здоровья возрастает на протяжении всего раннего послеоперационного пе­рио­да. Однако на 2-е сутки во всех группах отменяется незначительное снижение данного показателя.

Заключение

Внедрение протоколов FTS в клиническую практику может стать резервом повышения клинической и экономической эффективности оперативного лечения, однако разработка и внедрение протоколов сопряжены с рядом трудностей и требуют дальнейшего накопления и проверки данных об эффективности их применения.