Известно, что хирургическая техника, используемая для зашивания раны на матке при операции кесарева сечения, оказывает влияние на процесс формирования рубца. В настоящее время нет единой точки зрения по поводу оптимальной техники зашивания раны на матке. Восстановление целости стенки матки может производиться в один или два слоя, как непрерывным, так и отдельными швами, с проколом или без прокола эндометрия. Использование непрерывной методики шва на матке сокращает время операции, снижает количество шовного материала в ране и способствует хорошему гемостазу и герметичности. Традиционно поперечный разрез в нижнем маточном сегменте зашивали в два слоя [1, 2]. При использовании двухслойного зашивания раны на матке В.И. Кулаков и соавт. (2004) [3] рекомендовали накладывать швы второго слоя между швами первого слоя. Авторы поддерживающие двухслойное зашивание матки, указывают на более надежный гемостаз и хорошее заживление раны и, возможно, снижение риска разрыва матки в последующей беременности. В то же время частое наложение швов может привести к тканевой гипоксии миометрия и к нарушению течения репаративных процессов.
Сегодня для зашивания раны матки при кесаревом сечении чаще используется однослойная техника [4–6]. Ряд авторов, изучив течение послеоперационного периода при зашивании матки отдельными швами в два или один слоя, пришли к заключению, что общая частота воспалительных осложнений при зашивании однослойным швом была в 1,5–2 раза ниже [5, 7], однако по данным ультразвукового исследования отмечалось увеличение частоты выявления «ниш» в области сформировавшегося рубца.
Одним из вариантов однослойного шва является непрерывный шов с блокировкой по Ревердену. Шов обладает хорошим гемостатическим эффектом, препятствует расслаблению нити, но при частом наложении может вызывать ишемию и повреждение тканей [2]. При гистологическом исследовании рубца через 2–7 лет после кесарева сечения показал, что зашивание матки однослойным швом способствовало лучшей васкуляризации и соотношению мышечной и соединительной ткани в зоне рубца.
В то же время обсервационное исследование из Канады показало, что однослойное зашивание матки увеличивает в четыре раза риск разрыва матки во время последующей беременности по сравнению с двуслойной техникой зашивания [8]. Частота гипертермии, эндометрита, гемотрансфузии, послеоперационной анемии или раневой инфекции статистически не различались [9].
Вышеизложенное свидетельствует о том, что в настоящее время нет достаточных доказательств преимуществ однослойного шва по сравнению с двуслойным [10–12].
В связи с этим изучение особенностей зашивания стенки матки для определения оптимальной хирургической техники ее восстановления после кесарева сечения по-прежнему является актуальной задачей.
Цель исследования: изучить особенности состояния матки и возможности использования эхо- и эластографии в раннем и отдаленном послеоперационном периоде для оценки изменений в миометрии в зависимости от типа накладываемого шва.
Материал и методы исследования
В исследование вошли 129 женщин после операции кесарева сечения. У 57 пациенток матку зашивали непрерывным однослойным швом, у 30 – однослойным с блокировкой (по Ревердену) и у 42 – двуслойным. Зашивание матки с прошиванием всех слоев (периметрий, миометрий, эндометрий) производили у 102 пациенток, у 27 – стенку матки восстанавливали без прокола эндометрия. Через 3 месяца после операции кесарева сечения на контрольное обследование обратились 34 пациентки. Из них у 15 во время кесарева сечения стенка матки была восстановлена однослойным швом, у 9 – однослойным с блокировкой, у 10 – двухслойным швом, в том числе у 22 – с проколом эндометрия, у 7 – без прокола эндометрия. Трехмесячный интервал был определен исходя из продолжительности периода полного рассасывания шовного материала.
Критериями исключения служили: многоплодная беременность, тяжелая экстрагенитальная патология и тяжелые осложнения беременности, пороки развития и опухолевые процессы матки, предшествующие операции на матке, включая кесарево сечение, предлежание плаценты.
Все беременные были родоразрешены в доношенном сроке. Во всех наблюдениях течение послеродового/послеоперационного периода было неосложненным.
Все группы обследуемых были репрезентативны по возрасту и паритету родов. Кесарево сечение проводили поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте с восстановлением целости стенки викриловыми швами. Показаниями к операции служили: клинический узкий таз (21%), упорная слабость родовой деятельности (13,1%), тазовое предлежание плода (16,3%), острая гипоксия плода (12,4%).
Для ультразвукового и эластографического обследования использовали аппарат Hitachi Hi Vision Preirus (Япония). Пациентов обследовали в два этапа. На первом этапе проводили ультразвуковое исследование в В-режиме. Морфометрию тела матки выполняли трансабдоминально, при не наполненном мочевом пузыре, параметров шейки матки – влагалищным датчиком. Оценивали следующие характеристики матки: длина, передне-задний размер, ширина, расчетный объем, состояние полости, длина шейки, толщина передней и задней стенок, толщина миометрия в области перешейка (рубца на матке).
На втором этапе проводили оценку эластичности тканей в реальном времени с помощью компрессионной эластографии. Оценку результатов исследования производили путем расчета эластографического индекса (ЭИ) для отдельных участков матки: шейки матки, рубца на матке, передней и задней стенок матки. Измерение ЭИ производили в сагиттальной плоскости. Для расчета ЭИ сначала определяли коэффициент деформации тканей. Для шейки матки измерение проводили по передней губе близко к области внутреннего зева. Измерение коэффициента деформации миометрия в области рубца на матке проводили по верхней его части в центре, исключая зоны попадания шовного материала. Коэффициент деформации передней и задней стенок матки измеряли в области максимальной толщины миометрия. Для расчета ЭИ исследуемую область сравнивали с эталонным участком, которым являлась задняя стенка в месте перехода в дно матки. Учитывая, что при выборе различных зон значения коэффициента деформации могут несколько отличаться, применяли средний показатель трех замеров между одной и той же исследуемой зоной и трех различных эталонной области. ЭИ является отношением среднего значения коэффициента деформации эталонной зоны к коэффициенту деформации исследуемой зоны.
Все исследования проводили не ранее чем через 12 часов после последнего введения утеротонических препаратов.
Результаты представлены в виде средних значений, стандартного отклонения. Данные были проанализированы с помощью программы Statistica 6.0. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты исследования
Не было выявлено статистических значимых различий в показаниях к операции, продолжительности родов и величины безводного промежутка между группами женщин с однослойной и двуслойной техникой зашивания матки. Результаты сравнения методик зашивания стенки матки представлены в табл. 1. В сравнении с двуслойной техникой зашивания матки при наложении однослойного обвивного и однослойного с блокировкой шва, отмечено снижение продолжительности операции (р=0,005) и (р=0,0172). При анализе хода операции: частота наложения гемостатических швов, в том числе Z-образных швов на углы матки, использования гемостатической губки достоверно не различались в группах. При оценке интраоперационной кровопотери достоверных различий не получено. Показатели гемоглобина и гематокрита до операции не отличались. На 4-е сутки в послеоперационном периоде показатели гемоглобина были выше при однослойном обвивном шве по сравнению со швом с блокировкой (р=0,03). В то же время при наложении шва с блокировкой показатели гемоглобина и гематокрита были ниже, чем при использовании двухслойного шва (р=0,031) и (р=0,027). Таким образом, наибольшие значения гемоглобина на 4 сутки послеоперационного периода были в группе зашивания стенки матки однослойным обвивным швом.
При трансабдоминальном ультразвуковом сканировании, несмотря на наличие на передней брюшной стенке послеоперационного шва, матка оказалась доступна для исследования в 100% наблюдений. На четвертые сутки после родоразрешения, как правило, отмечалось ее срединное положение. Средние показатели длины, ширины, переднезаднего размера и толщины стенок матки после кесарева сечения существенно не отличались от таковых после самопроизвольных родов. При сравнении ультразвуковых критериев в зависимости от метода зашивания стенки матки получены следующие результаты. В раннем послеоперационном периоде не было выявлено статистических значимых различий в зависимости от техники зашивания раны матки в ее длине, ширине, толщине стенок (табл. 2).
В то же время передне-задний размер полости матки был наименьшим в группе женщин с однослойной техникой зашивания матки с использованием блокировки. По сравнению с однослойными швами длина шейки матки оказалась значительно меньше при наложении шва на матку в два слоя (p=0,0047 и p=0,0185).
При оценке ЭИ в различных отделах матки на 4-е сутки после кесарева сечения статистических достоверных различий в зависимости от метода зашивания стенки матки не получено. Однако имеется тенденция в увеличении жесткости в области рубца при двухслойной методике зашивания раны на матке (табл. 3).
При ультразвуковой оценке состояния матки через 3 месяца после кесарева сечения, статистических достоверных различий в группах с разной техникой зашивания стенки матки не получено. Однако отмечается тенденция увеличения толщины области рубца на матке при использовании двухслойной техники шва (табл. 4).
Вне зависимости от методики зашивания стенки матки показатели ЭИ через 3 месяца после кесарева сечения уменьшались в области послеоперационного рубца, передней и задней стенок матки, но увеличивались в области шейки матки (табл. 5).
При этом по сравнению с однослойным обвивным и однослойным с блокировкой швами наибольшие значения ЭИ в области рубца обнаружены при двухслойном шве (р=0,04 и р=0,0259).
При сравнении состоянии матки после кесарева сечения в зависимости от прошивания эндометрия было обнаружено, что через 3 месяца после операции толщина задней стенки была значительно меньше в группе без прокола эндометрия, тогда как ЭИ – больше (табл. 6).
Обсуждение
Имеется большое количество исследований по изучению влияния особенностей восстановления стенки матки при операции кесарева сечения на течение интра- и постоперационного периода, а также на характер заживления раны на матке. Однако, в большинстве исследований при сравнении результатов не учитывались характеристики шовного материала. В нашем исследовании для зашивания раны на матке во всех наблюдениях использовался один и тот же синтетический шовный материал полиглактин с антибактериальной пропиткой и периодом рассасывания 72 дня. По данным Celeste Durnwald [10] по сравнению с двуслойной методикой использование однослойной техники зашивания стенки матки при кесаревом сечении снижает величину кровопотери (646 мл против 690 мл, p<0,01), продолжительность операции (46 минут против 52 минут, р<0,001), частоту эндометрита (13,5% против 25,5%, p<0,001), а также послеоперационный койко-день (3,5 дня против 4,1 дня, р<0,001). В нашем исследовании отмечено достоверное уменьшение продолжительности операции при однослойной технике зашивания раны на матке (41,21±13,1 минут против 51,97±14,7 минут, p=0,005) при отсутствии достоверных различий в величине кровопотери. Однако в послеоперационном периоде при использовании простого однослойного обвивного шва отмечены более высокие показатели гемоглобина по сравнению со швом с блокировкой (р=0,03). Также уровень гемоглобина и гематокрита при наложении шва с блокировкой был ниже, чем при использовании двухслойного шва (р=0,031) и (р=0,027). Для интерпретации полученных различий необходим дополнительный анализ данных, так как величина кровопотери в группах не различалась.
При сравнении ультразвуковых параметров в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода зашивания стенки матки наименьшие значения передне-заднего размера полости матки обнаруживались при наложении шва с блокировкой, по сравнению с однослойным обвивным или двухслойным швом (р=0,015). Возможно, что за счет блокировки шва по Ревердену при кесаревом сечении в первые дни после операции тонус передней стенки более высокий, что сочетается с меньшим расширением полости на этом уровне.
При использовании однослойного обвивного шва (р=0,0047) и шва по Ревердену (р=0,018) длина шейки была достоверно больше, чем при двухслойном. Укорочение длины шейки матки обусловлено подтягиванием нижнего маточного сегмента вторым слоем швов.
Использование однослойной техники зашивания раны матки по данным Stephanie Roberge [13], приводило к увеличению частоты несостоятельности рубца и разрывов матки в последующих родах. Однако, по данным последних мета-анализов, однослойная техника восстановления стенки матки не связана со значительным риском расползания рубца или разрывов матки по сравнению с двухслойным швом [14]. Отсутствовала разница в частоте встречаемости ниш при однослойной и двухслойной технике зашивания матки. Тем не менее, авторы отмечают меньшую толщину миометрия в нижнем маточном сегменте по сравнению с двухслойным швом. По данным другого исследования использование непрерывного шва с блокировкой не увеличивает величину расползания рубца на матке, но сочетается с более высокой величиной интраоперационной кровопотери, меньшей толщины миометрия в нижнем маточном сегменте и увеличением частоты выявления ниш по данным ультразвукового исследования[15].
Несмотря на то, что величина кровопотери не различалась по данным оценки хирургов, при использовании шва с блокировкой нами отмечены наименьшие значения уровня гемоглобина в послеоперационном периоде, что коррелирует с результатами других исследований.
В нашей работе мы проводили оценку влияния прошивания эндометрия на заживление раны на матке. F. Yazicioglu [11] при контрольном ультразвуковом исследовании на 40–42-е сутки после кесарева сечения проводил оценку влияния прокола эндометрия на частоту формирования «ниш». Зашивание матки без прокола эндометрия приводило к большему формированию «ниш», что совпало с нашими данными.
Представляют интерес результаты эластографических исследований. Так в первые дни после операции не было достоверных различий между группами с разной техникой зашивания стенки матки. В то же время через 3 месяца ЭИ в области рубца на матке был значительно выше при двуслойной технике шва, что указывает на более высокую жесткость тканей.
Заключение
Таким образом, при использовании однослойной методики зашивания стенки матки преимуществами являются снижение продолжительности операции и более высокие значения гемоглобина и гематокрита в раннем послеоперационном периоде. В этот период длина шейки матки у женщин с двуслойной техникой зашивания матки меньше, чем при однослойной. Однако через 3 месяца после операции существенных эхографических различий в состоянии матки не обнаружено.
Вместе с тем, несмотря на отсутствие различий в толщине миометрия в области рубца на матке в послеоперационном периоде, показатели жесткости ткани в этой области были наиболее высокими при двухслойной технике зашивания матки.
Нами выявлены различия в состоянии рубца на матке при однослойной и двуслойной технике зашивания матки. Необходимо продолжение исследований для определения насколько выявленные различия связаны с морфофункциональным состоянием рубца при последующей беременности.
