Наше предыдущее исследование, посвященное сравнению эффективности различных методов премедикации, включающих метоклопрамид и дексаметазон, в профилактике интраоперационной тошноты и рвоты (ИОТР) при выполненииспинномозговой анестезии (СА) кесарева сечения, показало наибольшую эффективность дексаметазона [1]. И хотя дексаметазон применяется какантиэмитическое средство, вопрос о выборе оптимальной дозы для профилактики ИОТР вообще и в акушерстве в частности по-прежнему является предметом дискуссий [5].
Цель исследования — сравнение эффективности различных доз дексаметазона (4 и 12 мг) в профилактике ИОТР при выполнении СА кесарева сечения.
Материал и методы исследования
была сформирована выборка из 102 беременных, которая была разбита на 2 группы. Включение пациенток в ту или иную группу проведено методом рандомизации. Был использован генератор случайных чисел 1 и 2, чтобы получить ряд, в соответствии с которым каждой поступающей пациентке назначается одна из доз дексаметазона (4 и 12 мг соответственно). Пронумерованы100 конвертов и в них вложены назначения доз в соответствии с числом (1 или 2), указанным в сгенерированном ряду.
Для профилактики ИОТР за 10 мин до проведения СА пациенткам внутривенно вводили дексаметазон: в 1-й группе (51 беременная) — 4 мг, во 2-й группе (51 беременная) – 12 мг.
Статистический анализ полученных данных включал описательную статистику по каждому исследуемому показателю, а также проверку гипотезы о статистической значимости различия средних значений 2 групп с помощью критерия Стьюдента при уровне значимости, равном 0,05. Для сравнения частот осложнений были рассчитаны частотные характеристики выборок в обеих группах, относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал ОР. Вся процедура обработки данных выполнена с использованием программного пакета Microsoft Office Excel 2007.
Средний возраст рожениц 1-й и 2-й групп статистически значимо не различался и во всей выборке составил 28,35±0,48 года (табл.1).
Оперативное вмешательство осуществлялось при сроке гестации 39,07 ± 0,07 нед. Статистически достоверных различий средних значений срока гестации между группами не отмечено (табл. 2).
Также не обнаружено статистически значимых различий между группами по средним показателям роста и массы тела женщин (табл. 3).
Инфузионную терапию перед СА проводили в режиме терапевтической гемодилюции 0,9% раствором хлорида натрия в объеме 500 мл. Пункции выполнялись на уровнях LII– LIII и LIII – LIV в положении пациентки сидя.
Для достижения спинномозгового блока использовали 0,5% изобарический раствор бупивакаина в дозе 2,65 ± 0,02 мл (табл. 4).
Во время анестезии в обеих группах проводили постоянную ингаляцию увлажненного кислорода (3 л/мин), измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений, насыщения гемоглобина кислородом с помощью монитора Philips M35. АД измеряли через каждые 2 мин до извлечения плода и в последующем через каждые 5 мин до перевода родильницы в палату.
Не обнаружено статистически достоверных различий средних значений исходного АД между исследуемыми группами (табл. 5).
Оперативный доступ выполнялся из разреза по Пфанненштилю (79 случаев), либо нижнесрединной лапаротомии (23 случая). Объем оперативного вмешательства: в 96 случаях кесарево сечение и в 6 случаях кесарево сечение со стерилизацией.
Средняя продолжительность операций составила 24,32 ± 0,57 мин. Статистически достоверных различий между исследуемыми группами по средним показателям продолжительности операции и объема кровопотери не наблюдалось (табл. 6).
Не обнаружено статистически значимых различий между средними значениями оценок состояния ребенка по шкале Апгар в 2 исследуемых группах (табл. 7и табл. 8).
Таким образом, исследуемые группы были статистически однородны по возрастным, антропометрическим и акушерским характеристикам. У всех беременных в исследуемых группах (n=102) операция и анестезия протекали без осложнений. У всех пациенток был достигнут адекватный уровень анестезии, развитие сенсорного блока
было в пределах ThIV –ThVI . Статистически значимых различий между исследуемыми группами по изменению гемодинамики также не наблюдалось. В качестве параметра изменения гемодинамики была принята разность между максимальным и минимальным значениями АД за период операции у каждой пациентки (табл. 9).
Результаты исследования и обсуждение
Данные об эффективности премедикации дексаметазоном в профилактике ИОТР представлены в табл. 10. ОР ИОТР в группе женщин, которым вводили 12 мг дексаметазона (2-я), по сравнению с группой пациенток, получивших в качестве премедикации 4 мг препарата (1-я), составил 2,00(95% ДИ: 0,22—5,14). Это означает, что частота ИОТР во 2-й группе в 2 раза выше, чем в 1-й группе. Но, поскольку 95% доверительный интервал ОР содержит 1, говорить о статистической достоверности различий не представляется возможным.
Тошнота и рвота — явления достаточно частые во время кесарева сечения и в раннем послеоперационном периоде. В действительности, есть несколько физиологических изменений, связанных с беременностью и родами, которые могут предрасполагать к возникновению рвоты у рожениц и родильниц [4]. Например, задержка опорожнения желудка, повышенная секреция гастрина плацентой, расслабление пищеводного сфинктера и аортокавальная компрессия. Во время кесарева сечения под нейроаксиальной анестезией могут присутствовать ятрогенные факторы, которые приводят к тошноте или рвоте, например, выведение матки в рану, артериальная гипотония, симпатэктомия, применение утеротонических препаратов, антибиотиков или опиоидов [3].
Опубликованные на сегодняшний день результаты исследований позволяют считать, что рвота, возникающая как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде, не является «рентабельным» осложнением. В равной степени важны как высокий уровень дискомфорта больных и их недовольство качеством проведения анестезии, так и вероятность возникновения более серьезных осложнений — аспирации и усиления боли в раннем послеоперационном периоде. Следует отметить, что в некоторых странах большая часть больных желают заплатить 100 долларов США из своего кармана за эффективное противорвотное средство [2]. В акушерстве трудно исповедовать столь популярный сегодня мультимодальный подход к профилактике этого осложнения, и не столько с фармакоэкономических, сколько с юридических позиций. Любое лекарственное средство проходит долгий путь, прежде чем будет разрешено к применению у беременной или кормящей женщины. Из-за продолжающегося сокращения финансовых ресурсов в будущем станет необходимо обращать внимание на экономические преимущества обширной стратегии профилактики различных осложнений СА и отбирать только те препараты и их дозировки, которые являются по-настоящему эффективными, безопасными и рентабельными. Профилактику рвоты не стоит делать самоцелью или стремиться заместить ее другими проблемами, такими, как, например, послеоперационная дисфория (из-за назначения высокой дозы нейролептиков) или экстрапирамидные нарушения, возникшие вследствие применения метоклопрамида. Усилия должны быть направлены на улучшение самочувствия пациентки, ведущее к повышению качества жизни и в итоге к удовлетворенности женщины качеством проведения анестезии.
Выводы
1. При оценке эффективности различных доз дексаметазона статистически достоверных различий не выявлено.
2. Различия между минимальными и максимальными цифрами АД (и систолического, и особенно диастолического) во время операции невелики, что говорит о перспективности изучения дексаметазона как средства премедикации при кесаревом сечении в условиях нейроаксиальных методов обезболивания.
