Дефицит магния и его последствия становятся актуальной проблемой современного общества. Несмотря на то, что магний широко распространен в природе, в общей популяции нередко встречается его дефицит. Это связано с такими факторами, как нерациональное питание, частые и хронические стрессы, неправильный образ жизни, вредные привычки, повышенное выведение магния из организма при приеме таких препаратов, как диуретики, антибиотики и др. [1]. Рекомендованная норма потребления магния составляет около 420 мг/сут для мужчин и 320 мг/сут для женщин, однако вследствие кулинарной обработки, изменения пищевых привычек, а также современных особенностей хранения и переработки продуктов потребление магния в последнее время значительно снизилось. Например, в США потребление магния составляет около 323 мг/сут (мужчины) и 228 мг/сут (женщины) [2].
Учитывая важную роль магния в поддержании электрического равновесия клетки, энергетических процессов, минерализации кости, в работе магний-зависимых ферментов, недостаток данного элемента может быть фактором риска целого ряда патологий, таких как остеопороз, ИБС, метаболический синдром, инсулинорезистентность, дисплазия соединительной ткани, аритмия, дислипидемия и др. По вопросу взаимосвязи дефицита магния с вышеперечисленными патологиями накоплен большой массив данных [3–5]. Исследования, доказывающие существование обратной корреляции между уровнем магния в питьевой воде и риском смерти от инфаркта миокарда, проведены в США, Канаде, Южной Африке, Финляндии и Швеции [6, 7].
Однако вопрос взаимосвязи дефицита магния и гормонально-зависимых состояний, а также приема эстрогенсодержащих препаратов (контрацептивы, заместительная гормональная терапия и др.) не так широко освещался в российской и зарубежной литературе.
В рамках масштабной скрининговой программы NHANES I в США был измерен уровень магния у населения, в том числе у субпопуляций женщин, принимающих оральные контрацептивы (n=1599), и у женщин в менопаузе 55–74 лет (n=2480). Было показано, что у женщин, принимающих оральные контрацептивы, независимо от расы и возраста, уровень магния был значительно снижен по сравнению с группой контроля [8].
В ряде исследований установлено, что период постменопаузы ассоциирован с более низким потреблением магния и его сниженным уровнем в плазме крови и эритроцитах, что является фактором риска развития ожирения и остеопороза [9–12]. В России накоплены некоторые данные о снижении уровня магния при предменструальном синдроме, климактерическом синдроме, приеме комбинированных оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [13–15].
В 2013–2014 г. под эгидой Российского общества акушеров-гинекологов инициирована первая волна наблюдательного исследования по изучению дефицита магния у женщин с гормонально-зависимыми состояниями [16]. Программа была реализована в 21 городе 7 регионов Российской Федерации. Всего в исследование были включены 9168 амбулаторных пациенток с гормонально-зависимыми состояниями. В регистр препарата включены 2101 амбулаторных пациенток с гормонально-зависимыми состояниями и дефицитом магния, получающих магне В6 форте. Распространенность дефицита магния варьировала в зависимости от группы: от 67,3% в группе принимающих гормональные контрацептивы до 82,1% у пациенток с остеопорозом.
Однако в исследовании MAGYN принимали участие только женщины из крупных городов (в основном с населением более 1 млн человек). В MAGYN 2 включены другие города (в основном с населением более 250 000 человек) и регионы России, которые не были включены в MAGYN, для сравнения эпидемиологических данных; также был увеличен размер выборки.
Целью было описание профиля амбулаторных пациенток с гормонозависимыми состояниями и дефицитом магния (перекрестная часть) и оценка клинической эффективности препарата магне В6 форте для пациенток, которым был назначен этот препарат (в рамках продленной части).
Материал и методы исследования
В исследование включались женщины от 18 до 60 лет, подписавшие форму информированного согласия.
Наблюдательное исследование MAGYN 2 предусматривало две фазы. На этапе скрининга (поперечное исследование) описывался профиль пациенток и оценивалась распространенность дефицита магния в 6 подгруппах: женщины, получающие гормональную контрацепцию; пациентки с предменструальным синдром; пациентки с климактерическим синдромом (включая хирургическую менопаузу), не получающие менопаузальную гормональную терапию (МГТ); пациентки, получающие МГТ (включая хирургическую менопаузу); женщины с остеопорозом; женщины в репродуктивном периоде с другими гормонально зависимыми состояниями (эндометриоз, синдром поликистозных яичников, миома матки, альгодисменорея, гиперпластические процессы эндометрия). Описание профиля пациенток включало сбор анамнеза, антропометрических данных, информации о жалобах, симптомах, потенциально связанных с дефицитом магния, экстрагенитальной патологии, менструальном цикле, принимаемых препаратах, данных клинического обследования и инструментальных методов диагностики.
Для выявления дефицита магния были использованы следующие критерии: уровень магния в плазме крови: 12–17 мг/л (1–1,4 мг-экв/л или 0,5–0,8 ммоль/л) указывает на умеренный дефицит магния, менее 12 мг/л (1 мг-экв/л или 0,5 ммоль/л) – на тяжелый дефицит магния; и/или суммарная оценка по стандартизированному опроснику для выявления дефицита магния MDQ (≥30 баллов) [17, 18].
Первые 9 пациенток в каждом центре, включенных на этапе скрининга, у которых выявлен дефицит магния (уровень магния в плазме крови ≤0,8 ммоль/л и суммарная оценка по опроснику MDQ (опросник для выявления дефицита магния) ≥30 баллов) и которым был назначен препарат магне В6 форте (магния цитрат+пиридоксина гидрохлорид) в рамках рутинной практики, включались во второй этап исследования.
Целью данного этапа являлась оценка клинической эффективности препарата магне В6 форте. Эффективность препарата магне В6 форте оценивалась путем сравнения оценки по MDQ (опросник для выявления дефицита магния) до и после лечения (спустя 4 недели после назначения препарата) и/или по уровню магния в плазме крови. Также оценивалась динамика симптомов, потенциально связанных с дефицитом магния (слабость, спазмы икроножных мышц, расстройства сна и др.) с помощью визуально-аналоговой шкалы от 0 (отсутствие симптома) до 10 (максимальное проявление). Вторичной целью данного этапа исследования было также определение профиля безопасности препарата путем регистрации нежелательных явлений, оценка соблюдения режима приема препарата, а также изменение качества жизни спустя 4 недели после назначения препарата (определялось с помощью краткого опросника ВОЗ для оценки качества жизни – WHOQOL-BREF [19]).
Уровень статистической значимости исследования составляет 5% (или 0,05). Выбор статистических критериев был определен типом распределения данных и условием равенства дисперсий.
Анализ нормально распределенных переменных был проведен с помощью параметрических методов (дисперсионный анализ, t-критерий Стьюдента), в противном случае использовались непараметрические методы (критерий Вилкоксона–Манна–Уитни). Сравнительный анализ качественных переменных был выполнен с помощью критерия χ2 и двухстороннего точного критерия Фишера. После нормального распределения количественные атрибуты описываются как среднее ± стандартное отклонение; атрибуты, которые не удовлетворяют нормальному распределению – как медиана, квартили 25% и 75%.
Качественные атрибуты представлены в процентах от абсолютного числа.
Статистический анализ проводился с помощью специального ПО SAS 9.3.
Результаты исследования
Исследование проводилось в 20 городах 6 регионов Российской Федерации (Москва, Центральный, Северо-Западный, Южный, Волжский и Сибирский регионы). Набор пациентов проходил с сентября 2015 по февраль 2016 года; в качестве исследователей выступали 238 квалифицированных гинекологов, осуществляющих амбулаторный прием населения. В общей сложности в анализ были включены 11 424 женщины. Регистр заболевания (поперечное исследование) включал 11 424 амбулаторных пациенток с гормонозависимыми состояниями (по 1904 пациентки в каждой из 6 подгрупп; по 48 пациенток у каждого исследователя) и дефицитом магния, а регистр препарата (продольное исследование) – 2142 амбулаторных пациенток с гормонозависимыми состояниями и дефицитом магния, принимающих магне В6 форте.
Каждая подгруппа пациенток была охарактеризована: получены возрастные, антропометрические данные, диагноз, информация о жалобах, симптомах дефицита магния, принимаемым препаратам, а также результаты проводимых биохимических тестов и клинического обследования.
Риск наличия или отсутствия дефицита магния был оценен по Опроснику у всех пациенток (11 424). В рамках рутинной практики уровень магния в плазме крови был определен у 6787 пациенток. Распространенность дефицита магния, определенного по уровню магния в плазме крови ≤0,8 ммоль/л и/или оценке по Опроснику ≥30 баллов, в группе принимающих гормональные контрацептивы составила 47,7%; у женщин с предменструальным синдромом – 52,2%; у пациенток с климактерическим синдромом, не принимающих МГТ – 63,9%; у пациенток с климактерическим синдромом на фоне терапии МГТ – 55,0%; у пациенток с остеопорозом – 66,4%; у женщин с другими гормонально-зависимыми заболеваниями (эндометриоз, синдром поликистозных яичников, миома матки, альгодисменорея, гиперпластические процессы эндометрия) – 54,6%.
Основными видами гормональной контрацепции в подгруппе пациенток, использующих гормональную контрацепцию (n=1904), были монофазные пероральные комбинированные препараты, содержащие эстроген/прогестин – 70,8% и двухфазные пероральные комбинированные препараты, содержащие эстроген/прогестин – 10,5%, а также вагинальные кольца (эстроген/прогестин) – 5,1% и внутриматочная система мирена – 4,8%.
Распространенными жалобами в данной группе были повышенная утомляемость, раздражительность, нервозность, состояние хронического стресса. Средний возраст пациенток составлял 30,3±6,6 года.
В группе пациенток с предменструальным синдромом (n=1904) в анамнезе преобладали заболевания шейки матки и вульвы (15,8%), менструальные дисфункции (14,2%), инфекции половых органов (11,8%), воспалительные заболевания половых органов (10,8%). Распространенными жалобами были раздражительность, нервозность, повышенная утомляемость. Средний возраст пациенток составлял 29,8±7,2 года.
Анализ общего медицинского анамнеза в группе пациенток с климактерическим синдромом (в том числе с хирургической менопаузой), не принимающих заместительную гормональную терапию (n=1904), показал, что основными заболеваниями были остеохондроз (25,9%), варикозное расширение вен (17,9%), хронический гастрит, гастродуоденит (16,1%). Пациентки с установленным дефицитом магния (n=1216) для снижения симптомов климактерического синдрома принимали фитоэстрогены в 440/1216 (36,2%) случаях, седативные препараты – 205/1216 (16,9%), витаминно-минеральные комплексы – 186/1216 (15,3%). Средний возраст пациенток составил 51,1±4,9 года.
В группе пациенток с климактерическим синдромом (в том числе с хирургической менопаузой), принимающих ЗГТ (n=1904), подавляющее большинство женщин использовали комбинацию эстрогена с прогестином (71,4%), применялась также монотерапия эстрогенами (16,6%). Средний возраст пациенток в 4-й группе составил 50,1±5,1 года.
В обеих группах (применяющих и не применяющих ЗГТ) среди распространенных жалоб у пациенток с климактерическим синдромом отмечено нарушение сна.
Средний возраст в группе пациенток с остеопорозом (n=1904) составил 53,5±5,4 года. Основными методами подтверждения диагноза были радиологическая денситометрия (25,9%), ультразвуковая денситометрия (9,2%) и лабораторные методы (11,5%). Согласно значениям индекса массы тела у пациентов из этой группы отмечена повышенная масса тела 27,6±6,2 кг/м2. Лечение нарушений минерализации костей проводилось с помощью бисфосфонатов в 285/1904 (15,0%) случаях, кальцитонина – в 163/1904 случаях (8,6%), метаболитов и витаминов – в 227/1904 (11,9%) случаях, фторидов – в 15/1904 (0,8%) случаях, препаратов кальция – в 60/1904 (3,2%) случаях.
Средний возраст пациенток в группе пациенток с другими гормонально-зависимыми состояниями (n=1904) оставил 36,0±8,2 года. Структура заболеваний у пациенток данной группы была следующей миома матки (32,1%), эндометриоз (26,1%), поликистоз яичников (15,4%), альгоменорея (15,0%), гиперплазия эндометрия (11,4%).
Во второй этап исследования (оценка клинической эффективности препарата магне В6 форте) были включены 2142 амбулаторных пациентки с гормонозависимыми состояниями и дефицитом магния (установленным как по опроснику, так и по уровню магния в плазме крови <0,8 ммоль/л), которым был назначен препарат магне В6 форте. Эффективность препарата оценивалась спустя 4 недели после начала приема препарата. После окончания курса лечения значимо снизился суммарный балл по опроснику на выявление дефицита магния во всех группах (табл. 1), а также восстановилось (или практически восстановилось) нормальное значение уровня магния в плазме крови (табл. 2).
Степень тяжести исследуемых симптомов, потенциально связанных с дефицитом магния, значительно снизилась после 4 недель приема магне В6 форте (табл. 3).
Для изучения качества жизни использовался опросник WHOQOL-BREF (краткий опросник для оценки качества жизни ВОЗ). Респондентам было предложено ответить на 26 вопросов, посвященных общим и специфическим характеристикам физических и психологических характеристик состояния здоровья. Изменения в оценках после 4 недель последующего наблюдения по сравнению с исходным уровнем были статистически значимыми (p<0,001).
Чаще всего магне В6 форте назначался специалистами по 1 таблетке 3 раза в день – 1191/2142 (55,6%); продолжительность лечения составляла 28–30 дней. Анализ дневников пациентов показал, что в период наблюдения 1939/2142 (90,5%) пациенток завершили назначенный врачом курс приема магне B6 форте с соблюдением дозы препарата, режима приема и продолжительности лечения. Преждевременного прекращения приема магне B6 форте не отмечено.
Субъективно эффективность терапии магне В6 форте была оценена как очень хорошая в 903/2142 (42,2%) случаях, хорошая – в 935/2142 (43,7%) случаях. В 1018/2142 случаев (47,5%) врачи оценили переносимость как очень хорошую и 911/2142 (42,5%) – как хорошую. Нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было.
Обсуждение
В ходе второй волны исследования MAGYN были охарактеризованы профили амбулаторных пациенток с различными гормонально-зависимыми состояниями: применяющих гормональные контрацептивы, пациенток с предменструальным синдромом, пациенток с климактерическим синдромом, получающих и не получающих гормональную заместительную терапию, женщин с остеопорозом и другими гормонозависимыми состояниями. Распространенность дефицита магния в этих группах в исследовании MAGYN 1 была не менее 70%, за исключением группы пациенток, принимавших комбинированные пероральные контрацептивы, где она составила 67,3%. Результаты исследования MAGYN 2 продемонстрировали следующую распространенность дефицита магния: от 47,7% в группе пациенток, применяющих гормональную контрацепцию, до 66,4% у женщин с остеопорозом.
В отличие от первой волны исследования MAGYN в качестве референсного значения нормального уровня магния в плазме крови принято значение 0,8 ммоль/л (значение для первой волны составляло 0,7 ммоль/л). Повышение порогового значения обусловлено результатами исследования MgScreen, в ходе которого в условиях многопрофильного стационара уровень магния в эритроцитах и плазме крови был определен у 2000 пациентов 18–90 лет [20]. Значения уровней магния в плазме ниже 0,80 ммоль/л соответствовали статистически значимому повышению риска таких состояний, как E66.3. Избыточный вес, G47.8. Нарушения сна, R56.8. Судороги, H52. Миопия, I63.0. Ишемический инфаркт мозга, I10. Эссенциальная первичная гипертония, I34.1. Пролапс митрального клапана, F43.0. Острая реакция на стресс, I20.0. Нестабильная стенокардия, N94.3. Предменструальный синдром, E11.7 E11.8. Инсулиннезависимый сахарный диабет, I47.9. Пароксизмальная тахикардия неуточненная, и ряда других патологий. Также необходимо отметить, что Президиум российского общества акушеров и гинекологов рекомендует использовать, как референсные значения для уровня магния в плазме крови 0,80–0,85 ммоль/л [21].
Было отмечено, что у многих пациенток с установленным по опроснику дефицитом магния уровень элемента в плазме крови соответствовал норме при наличии клинической симптоматики (спазмы икроножных мышц и др.). Однако при снижении уровня магния в плазме крови константа долгое время может поддерживаться за счет выхода элемента из депо (кости, мышцы), что будет сопровождаться клиническими симптомами при отсутствии дефицита магния по биохимическому анализу крови. Поэтому снижение уровня магния в крови является признаком выраженного дефицита магния. Следовательно, применение опросника может служить практикующим врачам в качестве инструмента, позволяющего своевременно выявить и восполнить дефицит магния.
Было отмечено при анализе оценки по Опроснику MDQ и уровня магния в крови в исследуемых группах, что чем выше оценка по MDQ, тем ниже уровень магния в крови. Это явление указывает на вероятную обратную корреляцию, что может быть предметом дальнейших исследований и анализа, принимая во внимание значение для клинической практики, специфичность и чувствительность опросника MDQ.
Интересным является факт более низкой распространенности дефицита магния у пациенток с климактерическим синдромом, получающих МГТ (55,0%), по сравнению с пациентками с климактерическим синдромом, не получающими МГТ (63,9%), хотя в первой волне исследования наблюдалось обратное соотношение (72,3% пациенток, не получающих МГТ, имели дефицит магния и 79,4% пациенток, получающих МГТ, имели дефицит магния). Первоначальная гипотеза базировалась на факте обратной корреляции уровня эстрогенов и магния в организме женщины, однако полученные данные могут говорить о том, что множество дополнительных факторов влияют на обеспеченность организма магнием – необходим анализ рациона питания женщин, образа жизни, приема различных препаратов, которые могут вызывать повышенное выведение магния в организме и др. факторов.
Эффективность фиксированной комбинированной терапии цитратом магния и пиридоксином в составе препарата магне В6 форте была подтверждена как по снижению оценки по MDQ, так и по увеличению уровня магния в плазме крови, а также по значимому снижению симптомов, потенциально связанных с дефицитом магния.
Только 10,2% пациенток завершили прием магне B6 форте в соответствии с рекомендацией врача на втором визите (спустя 4 недели), в 89,8% случаев врач принимал решение о продлении курса решения. Также дозировки, назначенные врачами, в 36,1% случаев отличались от предписанных инструкцией по применению препарата. Полученные данные обосновывают необходимость дальнейшего изучения действий специалистов и дополнительной работы с врачами.
Заключение
В результате исследования выявлена высокая распространенность дефицита магния у пациенток с различными гормонально-зависимыми состояниями. Подтверждена высокая эффективность магне В6 форте в восполнении дефицита магния и снижении симптомов, связанных с недостаточностью элемента в организме. Установлено положительное влияние терапии на качество жизни пациенток при высоком профиле безопасности препарата.
Представляет интерес дальнейшее сопоставление результатов первой и второй волны исследования MAGYN и детальный анализ данных для каждой подгруппы пациенток.
