Забайкальский край один из первых регионов Российской Федерации вступил в пандемию гриппа А(H1N1)2009. По официальной информации, общее число заболевших пандемическим и сезонным гриппом в крае составило 128 463 человека. При этом каждый четвертый случай – это
беременная женщина. Всего за период пандемии в Забайкальском крае переболели 2394 беременных женщины, что составило 28% от общего числа беременных, состоявших на учете [4].
У женщин, перенесших грипп во время беременности, часто наблюдаются недонашивание, врожденные аномалии развития плода и повышенный процент смертности детей. Осложнения чаще имеют место при заболевании женщин во второй половине беременности, когда они менее устойчивы к инфекциям. Преждевременные роды возникают у 16,5% рожениц [7].
Изучение адаптации новорожденных и детей раннего возраста, инфицированных внутриутробно вирусом гриппа, показало, что 60% из них имели отклонения в физическом и умственном развитии. У многих детей наблюдались позднее прорезывание зубов, заикание, дефекты речи, эндокринные нарушения, кожно-аллергические заболевания, острые респираторные заболевания в период новорожденности, пневмония на фоне вирусной инфекции. Также имеются публикации о связи между эпидемиями гриппа и появлением различных нервно-психических нарушений и умственного отставания у тех детей, которые родились от матерей, перенесших во время беременности грипп [5, 7–9]. В исследованиях американских ученых практически все новорожденные от матерей, перенесших грипп А(H1N1)2009, не имели признаков инфекционного процесса, в то же время не исключается возможность наличия каких-либо субклинических проявлений инфекции [10, 11].
Исходя из вышеизложенного целью исследования явилось изучение влияния перенесенной острой респираторной инфекции (ОРИ) во II триместре беременности в период пандемии А(H1N1)2009 на течение гестации и перинатальные исходы.
Материал и методы исследования
Для уточнения особенностей течения беременности, состояния плода и новорожденного был
проведен анализ архивного материала, а именно 886 историй родов женщин, родивших в Краевом
перинатальном центре г. Читы за период с октября 2009 по май 2010 г. Критерии включения: наличие беременности II триместра гестации в период пандемии гриппа A(H1N1)2009, проживание в Забайкальском крае. Исключались из исследования женщины, находившиеся в I и III триместрах в период пандемии гриппа A(H1N1)2009, с наличием обострений очагов экстрагенитальной и генитальной инфекций, с отягощенным гинекологическим (наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза) и акушерским (невынашивание, мертворождение) анамнезом, многоплодием.
Было отобрано 185 историй родов, в том числе историй родов 135 беременных, перенесших ОРИ во II триместре гестации в период пандемии гриппа A(H1N1)2009, которые составили основную группу. В I подгруппу вошли 84 женщины, которые перенесли ОРИ легкой степени, во II подгруппу – 44 беременные, перенесшие ОРИ средней степени; 7 женщин, переболевшие гриппом A(H1N1)2009 в среднетяжелой форме, составили III подгруппу.
Контрольную группу составили 50 женщин, находившиеся также во II триместре беременности, но не болевшие ОРИ в период пандемии.
Средний возраст женщин обеих групп составил 25±0,5 года. Соотношение первородящих к повторнородящим составило 1:1. Таким образом, обе группы были однородны по возрасту, паритету, срокам беременности, все были уроженками Забайкальского края.
Верификацию возбудителей заболевания в период пандемии не проводили, за исключением
семи женщин, вошедших в исследование, кото рым в начале пандемии определили вирус гриппа A(H1N1)2009 – III подгруппа. Лечение ОРИ у пациенток было эмпирическим без определения этиологии ОРИ и включало иммуномодуляторы (виферон) и этиотропные противовирусные препараты (арбидол и тамифлю). Арбидол принимали в течении 5 дней в соответствующих дозировках, согласно рекомендациям [3]. Ингибитор нейраминидазы тамифлю применяли 7 женщин с подтвержденным гриппом A(H1N1)2009 в рекомендуемых дозах [3].
Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием программного пакета Microsoft Office Exсel. Для сравнения частот применяли критерий χ2 (Пирсона).
Результаты исследования и обсуждение
Во время сезонных эпидемий гриппа беременные в бóльшей степени предрасположены к развитию осложнений, причем риск их развития увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации и при наличии хронических заболеваний, таких как хронические обструктивные болезни легких, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы [2]. В нашем наблюдении
при изучении факторов риска обнаружено, что среди женщин, перенесших ОРИ легкой степени, курили 35,7% (р<0,01), средней степени – 40,9% (р<0,01), с гриппом A(H1N1)2009 – 42,8% (р<0,05), а в группе сравнения – 14% (табл. 1). В структуре экстрагенитальных заболеваний
наиболее частой соматической патологией были заболевания почек: у женщин со средней степенью ОРИ и гриппом AH1N1 – 43, 2% (р<0,01) и 42,8% (р<0,05) случаев соответственно; из подгруппы с легкой степенью ОРИ – 32,1% (р<0,05) беременных, а среди неболевших – 14% пациенток.
Таблица 1. Особенности соматического анамнеза женщин, перенесших ОРИ в период пандемии гриппа АH1N1.
Хроническая герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекции вне обострения среди женщин
основной группы встречались чаще в I подгруппе – 33,3%; во II – 38,6% и в III – 28,5% в отличие от группы сравнения (12%). Данный факт можно объяснить иммунокомпрометированностью данных лиц, поскольку, проникнув в организм, вирус цитомегалии, как и вирус герпеса, сохраняется на протяжении всей жизни. У 38,6% (р<0,05) женщин, перенесших ОРИ среднетяжелой степени, и у 26,1% – легкой степени, отмечались заболевания сердечно-сосудистой системы. Факторами риска по развитию пандемического гриппа (р<0,01) явились хронические обструктивные болезни легких (28,5 против 0% среди неболевших) и алиментарно-конституциональное ожирение (28,5 против 14% у неболевших).
При анализе течения беременности установлено, что у беременных с ОРИ в анамнезе статистически значимо чаще имела место субкомпенсированная плацентарная недостаточность (ПН) (табл. 2).
Таблица 2. Течение беременности и родов у женщин, перенесших ОРИ в период пандемии гриппа АH1N1.
Данный диагноз выставлялся, согласно рекомендациям О.С. Филлипова (2009) [6]. Необходимо
отметить, что ПН во всех случаях подтверждалась морфологическим исследованием последа. Известно, что в основе формирования угрозы прерывания беременности, гипоксии плода, синдрома
задержки развития плода (СЗРП) и гестоза лежит ПН [1]. В нашем наблюдении после перенесенной
ОРИ средней степени тяжести риск развития угрозы прерывания, гипоксии плода и гестоза
был достоверно выше, чем в контроле (р<0,001). Для женщин, перенесших грипп A(H1N1)2009,
гестационный процесс осложнился угрозой прерывания (р<0,05), гипоксией плода (р<0,01) и,
что характерно, холестазом беременных (р<0,001). В то же время СЗРП, гестационная анемия,
маловодие, многоводие встречались одинаково часто в обеих группах.
Перенесенная ОРИ во II триместре гестации не приводит к изменению частоты преждевременных и оперативных родов по сравнению с контролем. Анализ осложнений родов показал, что у женщин, перенесших среднетяжелую ОРИ, статистически значимо чаще, чем в группе сравнения отмечалось несвоевременное излитие околоплодных вод (13,6 против 2%), а у пациенток, перенесших пандемический грипп, в отличие от группы контроля достоверно чаще встреча лась патология третьего периода родов, в частности дефект последа (14,2% против 0).
Известно, что при наличии инфекционно-воспалительных процессов у беременных перинатальная заболеваемость новорожденных значительно повышается [2]. Аналогичные результаты были получены при анализе раннего неонатального периода (табл. 3). Осложненное течение адаптации у новорожденных от матерей основной группы было достоверно выше (р<0,05), чем
в группе сравнения.
Таблица 3. Особенности течения раннего неонатального периода у детей, родившихся от женщин,
перенесших ОРИ в период пандемии гриппа АH1N1.
У каждого второго ребенка от женщин I и II подгрупп отмечалась церебральная ишемия
1-й степени, у каждого четвертого новорожденного из группы женщин, перенесших ОРИ средней степени – церебральная ишемия 2-й степени и неонатальная гипербилирубинемия. Достоверно чаще по сравнению с контролем отмечались вегетовисцеральный синдром и неонатальная анемия у детей от женщин, перенесших пандемический грипп. Врожденная и неонатальная пневмония, транзиторная дисфункция миокарда, респираторный дистресс-синдром, необходимость в реани мационных мероприятиях и переводе на 2-й этап выхаживания встречались чаще у детей от женщин основной группы, однако достоверной
разницы не выявлено.
Врожденные пороки развития (ВПР) считают важнейшими медицинской и социальной
проблемами, поскольку они занимают ведущее место в структуре причин перинатальной,
неонатальной и младенческой заболеваемости, смертности и инвалидности. Согласно ВОЗ, ВПР
отмечают у 4–6% детей. В России ежегодно более 50 тыс. детей рождаются с ВПР, число пациентов с ВПР превышает 1,5 млн человек [1]. В нашем исследовании среди новорожденных от женщин, перенесших ОРИ во II триместре гестации, родились 7 детей с ВПР, что составило 5,1% случаев. Из них – 2 случая летальных пороков: у одного из них – лобарная форма голопрозэнцефалии, наружная и внутренняя гидроцефалия, а у другого ребенка – множественные пороки развития: гипоплазия левого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, гипоплазия левой почки, расщелина твердого неба, аплазия лучевой кости, правого предплечья, первого пальца обеих кистей, врожденная двусторонняя косолапость. Пять новорожденных имели другие пороки развития: дефект межжелудочковой перегородки
(1,48%), полидактилию (1,48%) и кисту сосудистого сплетения (0,74%).
Выводы
Факторами риска развития ОРИ во II триместре гестации являются курение (37,7%), заболевания
почек (36,3%), хроническая герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекции (34,8%), заболевания сердечно-сосудистой системы (28,9%), алиментарно-конституциональное ожирение (8,9%) и хронические обструктивные болезни легких (7,4%).
Основным осложнением беременности после перенесенной ОРИ являлась субкомпенсированная
ПН (49,6%), которая формирует основу для развития таких осложнений, как угроза прерывания
беременности (14,1%), гипоксия плода (49,6%) и гестоз (35,5%).
ОРИ не влияет на частоту оперативных и преждевременных родов. Роды осложнены
несвоевременным отхождением околоплодных вод (10,4%) и дефектом последа (2,2%).
У детей от женщин с ОРИ в анамнезе достоверно чаще отмечается нарушение адаптации в раннем
неонатальном периоде (57%) с развитием церебральной ишемии 1-й и 2-й степеней (47 и 13,3%), неонатальной гипербилирубинемии (21,5%).
Среди новорожденных от матерей с ОРИ в анамнезе отмечены 5,1% случаев ВПР, из них
летальных пороков – 2 (1,48%).
