Аномальное маточное кровотечение (АМК) – это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови [1].
Коды по МКБ-10
Международная классификация болезней 10-го пересмотра предусматривает следующие варианты кодирования:
- N84.0 Полип тела матки.
- N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия. N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия. D25 Лейомиома матки.
- D25.0 Подслизистая лейомиома матки. D25.1 Интрамуральная лейомиома матки. D25.2 Субсерозная лейомиома матки.
- D25.9 Лейомиома матки неуточненная.
- N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле. N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле. N92.2 Обильные менструации в пубертатном возрасте.
- N92.3 Овуляторные кровотечения.
- N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде. N93.0 Посткоитальные или контактные кровотечения.
- N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища.
По данным разных авторов, частота встречаемости данной патологии среди пациенток гинекологического профиля составляет: у подростков в первые 2 года после наступления менархе до 37% случаев, у женщин репродуктивного возраста от 17 до 24% случаев, до 50–60% в перименопаузальном периоде, достигая максимальных значений в постменопаузе [2]. По данным ряда популяционных исследований, распространенность АМК достигает 35%. Такие различия в частоте встречаемости обусловлены определенными особенностями патогенеза маточных кровотечений в разные периоды жизни женщины [2, 3].
АМК пубертатного периода – патологические кровотечения, обусловленные функциональными или структурными изменениями эндо- и миометрия у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно [4, 5].
Терминология и классификация
Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМК ПП) – кровотечения из матки, не соответствующие параметрам нормальной регулярной менструации (5–80 мл/4–8 сут/каждые 21–45 дней), вызывающие физический и психический дискомфорт у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно [6, 7].
МКБ-10 предусматривает следующие варианты кодирования:
- N92.2 Обильные менструации в пубертатном возрасте.
Официально принятой международной классификации маточных кровотечений пубертатного периода не существует.
В соответствии с основной причиной, вызвавшей кровотечение, эксперты рабочей группы FIGO предложили использовать классификационную систему PALM–COEIN.
Клиническая картина
АМК возникает из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы.
Острое АМК в пубертатном периоде:
- эпизоды обильного (интенсивного) кровотечения, требующие срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери;
- может возникнуть на фоне выраженного физического или эмоционального дискомфорта;
- тяжелое менструальное кровотечение, более обильное по объему и/или длительности.
Хроническое АМК в пубертатном периоде:
- аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в последние 6 месяцев;
- нерегулярные и длительные менструальные кровотечения.
Межменструальное маточное кровотечение в пубертатном периоде:
- возникает между четко предсказуемыми сроками циклического менструального кровотечения.
Диагностика
Диагноз АМК ПП является клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования [8–10].
1. Сбор анамнеза и оценка жалоб:
- интенсивность и длительность кровяных выделений из половых путей;
- наличие болей внизу живота, в том числе в дни кровотечения;
- ранние симптомы беременности;
- сопутствующие проявления анемии;
- уточнение и наличие указаний на патологии системы гемостаза, аутоиммунные, эндокринные и злокачественные заболевания у родственниц 1–2-й степени родства;
- перенесенные и сопутствующие системные и эндокринные заболевания;
- репродуктивный анамнез у сексуально активных подростов;
- виды и продолжительность медикаментозного и немедикаментозного лечения, если установлено хроническое АМК ПП;
- пищевые приверженности;
- виды увлечений и профессиональных занятий;
- выявление факторов риска и проявлений девиантного поведения, стрессорных факторов;
- становление (возраст менархе) и характер менструальной функции.
2. Общий соматический осмотр, физикальное обследование:
- соматоскопия, осмотр состояния кожных покровов;
- контроль АД, частоты пульса;
- определение гармоничности физического и полового развития (сопоставление по шкале Таннера с возрастными нормативами).
3. Гинекологический осмотр:
- вагиноскопия (в случае VIRGO);
- стандартное гинекологическое исследование.
4. Лабораторная диагностика:
- клинический анализ крови, формула крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, общий и прямой билирубин, мочевина, ферритин, трансферрин, С-реактивный белок);
- гемостазиограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время и индекс, активированное время рекальцификации, оценка времени кровотечения (по Дуке в норме 2–4 минуты));
- микроскопия мазка (окраска по Граму) и ПЦР-диагностика (хламидиоз, гонорея, вирус простого герпеса, папилломы человека, цитомегаловирус, мико- и уреаплазма в соскобе со стенок влагалища и из цервикального канала) у сексуально активных девочек-подростков;
- хорионический гонадотропин (β-субъединица ХГ);
- скрининг на наследственные коагулопатии (определение фактора Виллебранда, ко-фактора ристоцетина);
- скрининг на эндокринопатии;
- гормональный профиль крови проводится с целью дифференциальной диагностики.
5. Ультразвуковое исследование органов малого таза: трансректальный доступ (после получения информированного согласия в возрасте девочки до 15 лет), абдоминальный доступ с наполнением мочевого пузыря (в случае VIRGO) и/или трансвагинальный доступ у сексуально активных девочек-подростков. УЗИ органов малого таза проводится на 3–5-й дни спонтанного или индуцированного препаратом (дидрогестерон) (при задержке очередной менструации более 45 дней) менструального цикла (синхронно с гормональным обследованием).
6. Магнитно-резонансная томография: исключение или наличие порока развития матки, лейомиомы матки, оценка локализации и распространенности генитального эндометриоза – причин АМК ПП, обусловленных PALM.
7. Консультации узких специалистов:
- эндокринолог при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипо- или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации);
- гематолог при дебюте АМК ПП с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, выявлении удлинения времени кровотечения;
- фтизиатр при АМК ПП на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклического характера кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, при отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом урогенитального тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных результатах туберкулиновой пробы;
- терапевт при АМК ПП на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы и других соматических патологий.
Тактика ведения и лечения пациенток с АМК ПП
Алгоритм тактики ведения и лечения пациенток с АМК ПП представлен на рисунке 1.
Алгоритм выбора медикаментозной терапии или хирургического лечения пациенток с АМК ПП представлен на рисунке 2.
Алгоритм выбора комбинированного орального контрацептива (КОК) с гемостатической целью лечения пациенток с АМК ПП представлен на рисунке 3.
