Коды по МКБ-10
- N84.0 Полип тела матки.
- N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия. N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия D25 Лейомиома матки.
- D25.0 Подслизистая лейомиома матки. D25.1 Интрамуральная лейомиома матки. D25.2 Субсерозная лейомиома матки.
- D25.9 Лейомиома матки неуточненная.
- N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле. N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле. N92.2 Обильные менструации в пубертатном возрасте.
- N92.3 Овуляторные кровотечения.
- N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде. N93.0 Посткоитальные или контактные кровотечения.
- N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища.
Определение
Аномальные маточные кровотечения (АМК) — нарушения менструального цикла, связанные с частотой, регулярностью, продолжительностью и объемом теряемой крови у небеременных пациенток [1].
Классификация FIGO–PALM–COEIN выделяет 9 категорий АМК [2, 3]:
- Pоlyp (полип);
- Adenomyosis (аденомиоз);
- Leiomyoma (лейомиома);
- Malignancy (малигнизация);
- Hyperplasia (гиперплазия);
- Coagulopathy (коагулопатия);
- Ovalotory dysfunction (овуляторная дисфункция);
- Endometrial (эндометриальное);
- Iatrogenic (ятрогенное);
- Not yet classified (еще не квалифицировано).
Первые 4 категории, в группе PALM, отражают структурные изменения, вторые 4 категории, в группе COEIN, – неорганические причины АМК, не поддающиеся объективизации, и 1 категорию, куда отнесены еще не классифицированные нарушения.
Группа PALM
Полип (АМК-Р): полипы эндометрия и эндоцервикса: железистые, железисто-фиброзные, фиброзные.
Аденомиоз (АМК-А) – включает диффузную и узловую формы. Гистероскопическая классификация аденомиоза матки (Савельева Г.М., 2001):
- I стадия — рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде темно-синюшных «глазков», кровоточащие. Стенки матки обычной плотности;
- II стадия — рельеф стенок неровный. Имеют вид продольных или поперечных хребтов или разволокненных мышечных волокон, выявляются эндометриоидные ходы;
- III стадия — по внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без четких контуров, на их поверхности видны эндометриоидные ходы. Поверхность стенки неровная, ребристая, стенки матки плотные.
Лейомиома матки (АМК-L). Категория лейомиома (L) подразделяется на 2: субмукозная миома (Lsm) и другие формы миомы, не деформирующие полость матки (Lo).
Причиной АМК являются (0–3 типы миом) субмукозные миомы матки и интрамуральная миома матки, прилежащая к эндометрию.
Малигнизация и гиперплазия (АМК-М)
Классификация ВОЗ
- Гиперплазия эндометрия – пролиферация эндометриальных желез без цитологической атипии.
- Простая гиперплазия эндометрия соответствует железисто-кистозной гиперплазии с характерным избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желез.
- Комплексная, или сложная (аденоматоз), гиперплазия соответствует атипической гиперплазии I степени, отличается от простой гиперплазии эндометрия структурной перестройкой желез и пролиферацией желез эпителия.
- Атипическая гиперплазия эндометрия – пролиферация эндометриальных желез с признаками цитологической атипии.
- Простая атипическая гиперплазия эндометрия соответствует атипической гиперплазии эндометрия II степени и отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия при отсутствии в нем признаков клеточного и ядерного полиморфизма.
- Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз с атипией) аналогична атипической гиперплазии эндометрия III степени выраженности и имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез.
Для диагностики стадии рака эндометрия используется классификация FIGO.
Группа COEIN
- Коагулопатия (АМК-С) – болезнь Виллебранда, тромбоцитопатия, острая лейкемия.
- Овуляторная дисфункция (АМК-О), связанная с нарушениями функции желтого тела. Причиной могут явиться эндокринопатии и нарушения ЦНС (синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, синдром Кушинга, врожденная дисфункция коры надпочечников, гормонально-активная опухоль надпочечника, яичника, ожирение, анорексия, нервно-психическое напряжение, резкая потеря веса, экстремальные спортивные тренировки).
- Нарушение функции эндометрия (АМК-Е). Причинами АМК могут быть нарушения рецепции, ангиогенеза, увеличение локального синтеза Е2, простациклина, эндотелина-1, ускоренный лизис образующихся во время менструации сгустков крови из-за избыточной продукции активаторов плазминогена. АМК может быть следствием нарушения молекулярных механизмов регенерации эндометрия или воспалительной реакции. Выявлена корреляция АМК с воспалительными заболеваниями, вызванными Ch. trachomatis. Категория АМК-Е диагностируется после исключения других существующих нарушений.
- Ятрогенная категория (АМК-I). АМК могут вызвать прием фармакологических средств или использование внутриматочных устройств, оказывающих прямое воздействие на эндометрий и процессы коагуляции, а также системное влияние на механизмы овуляции. Большинство нерегулярных или прорывных маточных кровотечений связано с неправильным приемом стероидных гормонов. При нерегулярном использовании гормональных препаратов снижается блокирующее влияние на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), что ведет к восстановлению созревания фолликула и к продукции эстрогенов, пролиферации эндометрия и может привести к прорывному кровотечению. Кровотечения «прорыва» бывают чаще у курящих женщин, что связывают со снижением уровня стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени. Лечение антибиотиками (рифампицином, гризеофульвином), антидепрессантами, тамоксифеном, кортикостероидами.
- Неклассифицируемые АМК (АМК-N). Характеризуются нарушениями, приводящими к АМК, которые выявляются лишь специфическими биохимическими или молекулярно-биохимическими методами и отнесены в категорию «неклассифицированные».
Клинические проявления маточных кровотечений. АМК могут проявляться регулярными длительными (8 дней и более) и обильными (более 80 мл – гиперполименорея) менструальными кровотечениями. Гиперменорея характерна для аденомиоза, миомы матки с субмукозным расположением узла, функциональных нарушений эндометрия, коагулопатии. Межменструальные кровотечения при регулярном менструальном цикле чаще встречаются при полипах эндометрия, хроническом эндометрите, овуляторной дисфункции. При гиперплазии и раке эндометрия кровяные выделения нерегулярные, длительные и обильные, на фоне задержек менструации [4].
Диагностический алгоритм при аномальном маточном кровотечении:
Лечебная тактика при АМК репродуктивного и пременопаузального периода проводится дифференцированно в зависимости от выявленной патологии [4–6].
Лечение АМК группы PALM
Полипы матки
Лечение полипов матки только хирургическое — предпочтительно гистерорезектоскопия. После удаления полипов показана гормональная терапия (см. алгоритм лечения гиперплазии эндометрия):
- при железистых полипах функционального типа;
- аденоматозных полипах;
- сочетании полипов и гиперплазии эндометрия.
ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОМИОЗА КАК ИСТОЧНИКА АМК
ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ КАК ИСТОЧНИКА АМК
Противопоказания к трансцервикальной миомэктомии
ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ КАК ИСТОЧНИКА АМК
ЛЕЧЕНИЕ АМК ГРУППЫ COEIN
