Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) — симптомокомплекс, ассоциированный со снижением эстрогенов и других половых стероидов, включающий изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре [1].
ГУМС объединяет целый комплекс симптомов, характеризующих анатомические и функциональные изменения в урогенитальном тракте.
Наиболее частыми симптомами ГУМС, с которыми женщины обращаются к гинекологу, являются вагинальные. Согласно статистическим данным, у 15% женщин в перименопаузе и 40—57% женщин в постменопаузе отмечаются такие проявления вагинальной атрофии (ВА), как сухость влагалища — 27—55%, жжение и зуд — 18%, диспареуния — 33—41%, а также повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза — 6—8%, что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на общее и сексуальное качество жизни [2, 3]. У 41% женщин в возрасте 50—79 лет встречается хотя бы один из симптомов ВА [4].
В основе развития вульвовагинальной атрофии (ВВА) лежит дефицит половых гормонов (в первую очередь эстрогенов), вызывающий ряд инволютивных (атрофических) процессов в урогенитальном тракте и сопровождающийся снижением функциональной активности вагинального эпителия, уротелия, снижением локального иммунитета и изменением состава микробиоты [5].
В отличие от вазомоторных симптомов, которые проходят со временем, симптомы ВВА, как правило, возникают в перименопаузе и прогрессируют в постменопаузальном периоде, приводя к резкому снижению качества жизни, половой активности, а иногда и трудоспособности.
Диагностика генитоуринарного менопаузального синдрома
Критерии установления диагноза/состояния на основании патогномоничных данных:
1. анамнестических данных;
2. физикального обследования;
3. лабораторных исследований;
4. инструментального обследования.
1. Сбор анамнеза подразумевает опрос пациентки относительно жалоб, наследственной патологии (наличие онкологических заболеваний: рак молочной железы, эндометрия, яичников, кишечника; тромбоэмболические события; сахарный диабет; сердечно-сосудистые заболевания — инсульты, инфаркты до 60 лет; остеопороз, включая переломы), акушерского анамнеза (гестационный сахарный диабет, преэклампсия, артериальная гипертензия), вредных привычек, сопутствующих соматических, эндокринных и системных заболеваний, хирургических вмешательств, гинекологической патологии, текущей или проводимой ранее лекарственной терапии.
Характерные жалобы при ВВА: зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния, дизурия.
2. Рекомендуется всем пациенткам с симптомами ГУМС проведение визуального осмотра наружных половых органов и бимануального влагалищного исследования для диагностики патологии вульвы, влагалища, шейки матки и органов малого таза [6].
При влагалищном осмотре определяются следующие признаки ВВА: сужение входа во влагалище, бледность, истончение и сухость слизистой влагалища, петехии, ранимость и кровоточивость слизистой
3. Рекомендуется определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища для уточнения диагноза ВВА в сомнительных случаях [6]. (Используются тест-полоски для определения pH вагинального секрета. pH влагалища более 5,0 указывает на развитие атрофических процессов.)
4. Рекомендуется при наличии жалоб и клинических признаков ГУМС проводить молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для оценки микробиоты влагалища [6].
5. Рекомендуется всем пациенткам проводить цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) и определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР, количественное исследование для скрининга поражений шейки матки [6].
Для исключения органической патологии (в том числе онкозаболеваний) перед назначением локальной гормонотерапии рекомендовано всем пациенткам проведение ультразвукового (трансвагинального/транс- абдоминального) исследования органов малого таза и рентгеновской маммографии в двух проекциях для выявления патологии молочных желез у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно [6].
Лечение вульвовагинальной атрофии/генитоуринарного менопаузального синдрома
Терапия эстрогенами
Локальная (вагинальная) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин пери- и постменопаузального периода с жалобами только на симптомы ГУМС: сухость влагалища, диспареунию или дискомфорт при половой жизни, связанные с этим состоянием, а также частые позывы на мочеиспускание, ургентность, рецидивирующие циститы [7, 8]. Симптомы ГУМС и выраженность атрофических изменений мочеполового тракта имеют прогрессирующее течение и возобновляются через 1—3 месяца после прекращения гормональной терапии [8]. Длительные наблюдения (6—24 месяцев) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется дополнительного использования прогестагенов. Локальные эстрогены не повышают риск венозных тромбоэмболических осложнений, рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, гиперплазии и рака эндометрия по данным наблюдательных исследований [9].
Эстриол интравагинально не имеет возрастных ограничений и может быть назначен женщинам старше 60 лет. В начале лечения препараты назначают ежедневно в терапевтической дозе в течение 2—4 недель (терапия насыщения), по мере улучшения состояния — 2 раза в неделю длительно (поддерживающая терапия). Лечение ГУМС рассматривается как долговременная терапия, так как ограничений для перерывов и возобновления приема этих препаратов нет.
Негормональное лечение
Женщинам, имеющим противопоказания к менопаузальной гормональной терапии (МГТ), рекомендовано применение альтернативных негормональных методов лечения.
Рекомендуется использование негормональных лубрикантов, ведение половой жизни, а также регулярное использование увлажнителей пролонгированного действия для терапии симптомов ГУМС [6].
Показания для назначения лубрикантов следующие:
1. начальные проявления ВВА;
2. противопоказания к локальной МГТ;
3. побочные эффекты МГТ;
4. отказ от гормонотерапии.
Лубриканты могут быть на водной, масляной, силиконовой основе или на основе гиалуроновой кислоты.
Увлажняющие средства для получения эффекта используются регулярно, а не эпизодически в связи с сексуальной активностью.
Возможно применение совместно с локальной гормональной терапией [10].
Негормональные препараты (лубриканты и увлажняющие средства) должны быть первой линией лечения ВВА у женщин, получающих адъювантную эндокринную терапию по поводу гормонозависимого рака. Их можно использовать в течение длительного времени [11].
Наиболее изученными в плане эффективности и безопасности являются препараты на основе гиалуроновой кислоты. В систематическом обзоре 2021 г., включающем 5 РКИ и 335 женщин в менопаузе с ВВА, оценивалась эффективность препаратов на основе гиалуроновой кислоты для локального применения в сравнении с вагинальными эстрогенами. Представленные результаты позволяют предположить, что гиалуроновая кислота имеет профиль эффективности, безопасности и переносимости, сопоставимый с вагинальными эстрогенами для лечения симптомов атрофии влагалища [12].
Крем для интимной гигиены дозированный «Эстрогиал»/«Эстрогиал плюс», а также гель «Эстрогиал» представляют собой комбинацию низкомолекулярной гиалуроновой кислоты и фитокомплекса. Основой крема/геля является натриевая соль гиалуроновой кислоты, которая агрегирует на себе молекулы воды и обеспечивает выраженный увлажняющий эффект. Кроме того, молекулы гиалуроновой кислоты имеют широкую адгезивную поверхность для контакта с муцином — гликопротеином слизи, что способствует надежной адгезии к слизистой оболочке влагалища и вульвы. Данная связь поддерживает физиологический рН влагалища, предупреждая таким образом размножение патогенных и условно-патогенных бактерий и грибов. Фитокомплекс «Эстрогиала» представлен экстрактами клевера, календулы и хмеля, обладающими тонизирующим, противовоспалительным, успокаивающим, антиоксидантным эффектами, а также эффектом, стимулирующим процессы неоколлагенеза [13, 14]. «Эстрогиал» крем сформирован в виде свечей, каждая из которых содержит одну дозу применения, что облегчает введение средства во влагалище. Для купирования сухости и диспареунии у женщин с ятрогенной и естественной менопаузой дозированный крем применяется по одной дозе (свече) ежедневно в течение 3 месяцев, затем, после достижения эффекта, — по 1 свече 2—3 раза в неделю длительно в качестве поддерживающей терапии. Длительность применения не ограничена [15].
