Дефиниция
Бессимптомная бактериурия – выявление бактерий в диагностически значимом титре в двух последовательных микробиологических (культуральных) исследованиях средней порции мочи (с разницей не более 14 дней), полученной при мочеиспускании, в отсутствие клинических симптомов [1].
Кодирование по Международной классификации болезней
Международная классификация болезней (МКБ) 10-го пересмотра предусматривает следующий вариант кодирования [1].
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: O23, O23.0, O23.1, O23.2, O23.3, O23.4, О23.9, О86.2, О86.3.
Эпидемиология
Бессимптомная бактериурия чаще диагностируется в I триместре (до 75% случаев) и реже – во II и III триместрах беременности (в 25%). Факторами риска бактериурии являются: анамнез мочевой инфекции, сахарный диабет, низкий социально-экономический статус. Без лечения у 30–40% беременных с бессимптомной бактериурией развивается симптоматическая инфекция, в том числе пиелонефрит [1–3]. У беременных с бактериурией (особенно при низкой эффективности терапии) часто выявляют ультразвуковые признаки хронического пиелонефрита, а также пороки развития мочевыводящих путей, уролитиаз, расширение мочеточника [4].
Наиболее частым возбудителем при бессимптомной бактериурии является уропатогенный штамм Escherichia coli (75–95%) случаев. К другим возбудителям относятся: Klebsiella spp. и Enterobacter spp. (по 3%), Proteus (2%) и грамположительные микроорганизмы, включая стрептококки группы В (10%) [1, 3, 5].
Этиология и патогенез
Выделяют следующие предрасполагающие факторы при беременности, возникающие вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и их механической обструкции растущей маткой [1, 2, 6]:
- замедление скорости пассажа мочи из-за снижения тонуса и перистальтики мочеточников;
- расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с формированием физиологического гидронефроза беременных;
- снижение тонуса мочевого пузыря, увеличение количества остаточной мочи, что способствует пузырномочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей;
- изменение физико-химических свойств мочи, способствующих бактериальному росту (увеличение pH, концентрации эстрогенов, возможна глюкозурия) [2, 4].
Механизм развития бессимптомной бактериурии у беременных основан на восходящем распространении микроорганизмов-комменсалов по мочевыводящему тракту. Крайне редко инфицирование происходит гематогенным путем. Обычно этиопатогены, персистирующие на слизистых оболочках периуретральной зоны, попадают в мочевыделительную систему через расслабленный сфинктер мочеиспускательного канала [6]. Недостаточный иммунный ответ не обеспечивает полную элиминацию бактерий, концентрация которых оказывается недостаточной для возникновения классической воспалительной реакции. Благодаря наличию адгезинов, гемолизина и других факторов вирулентности инфекционные агенты колонизируют уротелий. Ускоренному бактериальному росту способствуют физиологическое повышение pH мочи и возможная глюкозурия [3, 4, 5].
Клиническая картина
Бессимптомную бактериурию выявляют примерно у 4–9% беременных. Специфических клинических проявлений нет. В подавляющем большинстве случаев бактериурию у беременных можно диагностировать при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь в 1% случаев бактериурия развивается в более поздние сроки [1, 2, 6, 7].
Диагностика
- Микробиологическое исследование мочи:
- бессимптомная бактериурия диагностируется путем выявления роста бактерий не более двух видов, один из которых ≥105 КОЕ/мл в двух последовательных порциях мочи, взятой с интервалом 3–7 суток (не менее 24 ч), с выделением одних и тех же видов бактерий при повторном исследовании [1, 2];
- бессимптомная бактериурия, вызванная стрептококком группы B (СГВ), диагностируется путем выявления возбудителя при бактериурии ≥104 КОЕ/мл [1, 2].
- Общий анализ мочи.
Для исключения случайного загрязнения исследуется средняя порция утренней мочи. В анализе выявляются бактерии, у части беременных – лейкоциты. Также могут определяться повышенный показатель pH и глюкоза в моче [1–3].
- Трифенилтетразолиумный тест (ТТХ-тест).
Фотоколориметрический скрининговый метод диагностики позволяет выявить повышенное содержание бактерий в пробе в течение 4 ч [4].
Дифференциальная диагностика:
- загрязнение пробы мочи следует подозревать, если при бактериологическом исследовании обнаруживают различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы;
- бактериальный вагиноз, не диагностированный до беременности, отмечается примерно у 20% беременных [8].
Принципы терапии бессимптомной бактериурии при беременности и методы лечения
Цели лечения:
- снижение риска соматических и акушерских осложнений;
- профилактика рецидивов.
Показание для госпитализации
Бессимптомная бактериурия, не поддающаяся терапии.
Методы лечения
Медикаментозное лечение
- Антибактериальная терапия проводится перорально в амбулаторных условиях.
- Проведение своевременных курсов антибактериальной терапии способствует снижению риска развития гнойных форм острого пиелонефрита, задержки роста плода и преждевременных родов, которые отмечают более чем у 30% беременных с нелеченой бактериурией.
Немедикаментозное лечение
- Иммуномодулирующая терапия стимулятором репарации тканей – препаратом «Суперлимф» – проводится в комплексном лечении бессимптомной бактериурии для удлинения периода ремиссии.
- Фитотерапевтические препараты: растительные уросептики комплексного действия для профилактики рецидивов бессимптомной бактериурии (курс по 1–2 месяца с перерывами в 1–2 недели).
- Обильное питье, снижение pH при помощи употребления кислых напитков (клюквенного морса и др.).
Оценка эффективности лечения
При контрольном лабораторном обследовании через 1–2 недели после окончания курса антибактериальной терапии:
- отсутствие лейкоцитурии, бактериурии в общем анализе мочи;
- отсутствие роста микроорганизмов или рост <102 при микробиологическом исследовании мочи.
Профилактика
В целях профилактики острого пиелонефрита всем беременным во время их первого посещения женской консультации следует проводить общий анализ и бактериологическое исследование мочи. Профилактика и прогнозирование осложнений периода гестации заключается в своевременном выявлении и лечении бессимптомной бактериурии во время беременности.
Прогноз
Эффективность коротких антибактериальных курсов при лечении бессимптомной бактериурии достигает 79–90%. Прогноз беременности и родов при своевременном выявлении и адекватной терапии синдрома благоприятный: у 70–80% беременных с признаками бессимптомной бактериурии удается предупредить развитие пиелонефрита, у 5–10% – преждевременные роды.
